感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)

（一）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎（Prosthetic Valve Endocarditis，PVE）的發(fā)病率占2.1%左右，較其他類(lèi)型心臟手術(shù)者高2～3倍。雙瓣膜置換術(shù)后PVE較單個(gè)瓣膜置換術(shù)后PVE發(fā)生率高，其中主動(dòng)脈瓣的PVE高于二尖瓣的PVE，這可能由于主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，跨主動(dòng)脈瘤壓力階差大，局部湍流形成有關(guān)。對(duì)術(shù)前已有自然瓣膜心內(nèi)膜炎者，術(shù)后發(fā)生PVE的機(jī)會(huì)增加5倍。機(jī)械瓣和人造生物瓣P(guān)VE的發(fā)生率相同約2.4%。機(jī)械瓣早期PVE發(fā)生率高于人造生物瓣。PVE的病死率較高，約50%左右。早期PVE（術(shù)后2個(gè)月以?xún)?nèi)）病死率又高于后期PVE（術(shù)后2個(gè)月后）。前者病原體主要為葡萄球菌，占40%～50%，包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。類(lèi)白喉?xiàng)U菌、其他革蘭陰性桿菌、霉菌也較常見(jiàn)。自從術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療后，發(fā)生率有所下降。后期PVE與自然瓣心內(nèi)膜炎相似，主要由各種鏈球菌（以草綠色鏈球菌為主）、腸球菌、金葡菌引起，其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌對(duì)抗生素敏感。真菌（最常見(jiàn)為白色念珠菌，其次為曲霉菌），革蘭陰性桿菌，類(lèi)白喉?xiàng)U菌也非少見(jiàn)。

人造瓣膜心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與天然瓣膜心內(nèi)膜炎相似，但作為診斷依據(jù)的敏感性和特異性不高。因?yàn)樾g(shù)后的菌血癥、留置各種插管、胸部手術(shù)創(chuàng)口、心包切開(kāi)綜合征、灌注后綜合征和抗凝治療等均可引起發(fā)熱、出血點(diǎn)、血尿等表現(xiàn)。95%以上患者有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高約50%，貧血常見(jiàn)，但在早期PVE中皮膚病損很少發(fā)生。脾腫大多見(jiàn)于后期PVE中。有時(shí)血清免疫復(fù)合物滴定度可增高，類(lèi)風(fēng)濕因子可陽(yáng)性，但血清學(xué)檢查陰性者不能除外PVE的存在。

約50%患者出現(xiàn)返流性雜音。人造生物瓣心內(nèi)膜炎主要引起瓣葉的破壞，產(chǎn)生關(guān)閉不全的雜音，很少發(fā)生瓣環(huán)膿腫。而機(jī)械瓣的感染主要在瓣環(huán)附著處，引起瓣環(huán)和瓣膜縫著處的縫線(xiàn)脫落裂開(kāi)，形成瓣周漏而出現(xiàn)新的關(guān)閉不全雜音及溶血，使貧血加重，瓣環(huán)的彌漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脫。當(dāng)形成瓣環(huán)膿腫時(shí)，容易擴(kuò)展至鄰近心臟組織，出現(xiàn)與自然瓣心內(nèi)膜炎相似的并發(fā)癥。在PVE的早期，瓣膜尚無(wú)明顯破壞時(shí)，可無(wú)雜音，因而不能因未聞新雜音而延誤診斷。當(dāng)贅生物堵塞瓣膜口時(shí)可引起瓣膜狹窄的雜音。體循環(huán)栓塞可發(fā)生于任何部位，在真菌性PVE中（尤其是曲霉菌引起者），栓塞可能是唯一的臨床發(fā)現(xiàn)。皮膚片狀出血在早期PVE中不具有診斷意義，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)經(jīng)過(guò)人工心肺機(jī)轉(zhuǎn)流后亦可見(jiàn)到。PVE的其它并發(fā)癥與天然瓣心內(nèi)膜炎一樣，也可有心功能不全、栓塞、心肌膿腫、菌性動(dòng)脈瘤等。人造瓣膜關(guān)閉音強(qiáng)度減弱、X線(xiàn)透視見(jiàn)到人造瓣膜的異常擺動(dòng)和移位，角度大于7°～10°及瓣環(huán)裂開(kāi)所致的雙影征（stinson'ssign）。二維超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物的存在都有助于診斷。血培養(yǎng)常陽(yáng)性。若多次血培養(yǎng)陰性，須警惕真菌或立克次體感染及生長(zhǎng)緩慢的類(lèi)白喉?xiàng)U菌感染的可能。PVE的致病菌常來(lái)自醫(yī)院，故容易具有耐藥性。

（二）葡萄球菌性心內(nèi)膜炎起病多數(shù)急驟，病情險(xiǎn)惡，故多呈急性型，僅少數(shù)為亞急性型。通常由耐青霉素G的金黃色葡萄球菌引起。較易侵襲正常的心臟，常引起嚴(yán)重和迅速的瓣膜損害，造成主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流。多個(gè)器官和組織的轉(zhuǎn)移性感染和膿腫的出現(xiàn)，在診斷中有重要意義。

（三）腸球菌性心內(nèi)膜炎多見(jiàn)于前列腺和泌尿生殖道感染的患者，它對(duì)心臟瓣膜的破壞性大，多有明顯的雜音，但常以亞急性的形式出現(xiàn)。

（四）真菌性心內(nèi)膜炎由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑應(yīng)用增多，長(zhǎng)期使用靜脈輸液，血管和心腔內(nèi)導(dǎo)管的留置，心臟直視手術(shù)的廣泛發(fā)展以及有些國(guó)家靜脈注射麻醉藥物成癮者的增多，真菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率逐漸增加，約50%發(fā)生于心臟手術(shù)后。致病菌多為念珠菌、組織胞漿、曲霉菌屬或麴菌。真菌性心內(nèi)膜炎起病急驟，少數(shù)較隱匿，栓塞的發(fā)生率很高。贅生物大而脆，容易脫落，造成股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等較大動(dòng)脈的栓塞。發(fā)生在右側(cè)心內(nèi)膜炎可以引起真菌性肺栓塞。巨大贅生物若阻塞瓣膜口，形成瓣膜口狹窄，可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力障礙。真菌性心內(nèi)膜炎可出現(xiàn)皮膚損害，如組織胞漿菌感染者可出現(xiàn)皮下潰瘍，口腔和鼻部粘膜的損害，若進(jìn)行組織學(xué)檢查，常有重要的診斷價(jià)值。曲霉菌屬的感染，尚可引起血管內(nèi)彌散性凝血。

（五）累及右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎見(jiàn)于左向右分流的先天性心臟病和人造三尖瓣置換術(shù)后、尿路感染和感染性流產(chǎn)。行心臟起搏、右心導(dǎo)管檢查者和正常分娩也可引起。近年來(lái)有些國(guó)家由于靜脈注射麻醉藥成癮者增多，右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯增加，約5%～10%。藥癮者大多原無(wú)心臟病，可能與藥物被污染、不遵守?zé)o菌操作和靜脈注射材料中的特殊物質(zhì)損害三尖瓣有關(guān)。細(xì)菌多為金葡菌，其次為真菌，酵母菌、綠膿桿菌、肺炎球菌等，革蘭陰性桿菌也可引起。右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎多累及三尖瓣，少數(shù)累及肺動(dòng)脈瓣。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動(dòng)脈瓣。贅生物碎落造成肺部炎癥、肺動(dòng)脈分支敗血癥性動(dòng)脈炎和細(xì)菌性肺梗塞。若金葡菌引起者，梗塞部位可轉(zhuǎn)變?yōu)榉文撃[。因?yàn)榕R床表現(xiàn)主要在肺部，故脾腫大、血尿和皮膚病損少見(jiàn)?；颊呖捎锌人?、咯痰、咯血、胸膜炎性胸疼和氣急?？捎腥獍觋P(guān)閉不全的雜音，由于右房和右室間的壓力階差很?。ǔ谟衅髻|(zhì)性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓者外），三尖瓣收縮期雜音短促且很輕，很柔和，易與呼吸性噪音混和或誤認(rèn)為血流性雜音，但深吸氣時(shí)雜音強(qiáng)度增加則高度提示有三尖瓣返流存在。累及肺動(dòng)脈瓣者可聽(tīng)到肺動(dòng)脈瓣返流所致的舒張中期雜音。心臟擴(kuò)大或右心衰竭不常見(jiàn)。胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為兩肺多發(fā)生結(jié)節(jié)狀或片段狀炎癥浸潤(rùn)，可引起胸腔積液。肺膿腫或壞死性肺炎還可導(dǎo)致膿氣胸。右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的死罪是肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和由反復(fù)發(fā)作的敗血癥性肺動(dòng)脈栓塞引起的呼吸窘迫綜合征。不能控制的敗血癥，嚴(yán)重右心衰竭和左側(cè)瓣膜同時(shí)受累是少見(jiàn)的死亡原因。若及早診斷，早期應(yīng)用抗生素或手術(shù)治療，及時(shí)處理并發(fā)癥，單純右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后良好。

（六）感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)與再發(fā)復(fù)發(fā)是指抗生素治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)或治療時(shí)期感染征象或血培養(yǎng)陽(yáng)性再現(xiàn)，復(fù)發(fā)率約5%～8%。早期復(fù)發(fā)多在3個(gè)月以?xún)?nèi)?？赡苡捎谏畈赜谫樕飪?nèi)的細(xì)菌不易殺盡之故或在治療前已有較長(zhǎng)的病程或先前的抗生素治療不夠充分，因而增加了細(xì)菌的抗藥性和有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦、肺的栓塞。亦可能由于廣譜抗生素應(yīng)用出現(xiàn)雙重感染。

在最初發(fā)作治愈6個(gè)月以后，感染性心內(nèi)膜炎所有的心臟表現(xiàn)和陽(yáng)性血培養(yǎng)再現(xiàn)稱(chēng)為再發(fā)。通常由不同的細(xì)菌或真菌引起。再發(fā)的病死率高于初發(fā)者。