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    中醫(yī)兒科泄瀉的辨證論治

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    中醫(yī)兒科泄瀉的辨證論治

    一、辨證要點(diǎn)

    1.辨病因不同的病因可導(dǎo)致不同的證型,以及不同的大便性狀。一般大便稀溏夾乳凝塊或食物殘?jiān)?,氣味酸臭,或如敗卵,多由傷乳傷食所致。大便清稀多泡沫,色淡黃,臭氣不甚,多由風(fēng)寒引起。水樣或蛋花湯樣便,量多,色黃褐,氣穢臭,或見少許粘液,腹痛時(shí)作,多是濕熱所致。大便稀薄或爛糊。色淡不臭,多食后作瀉,是為脾虛所致。大便清稀,完谷不化,色淡無臭,多屬脾腎陷虛。

    2.辨輕重大便次數(shù)一般不超過10次,精神尚好,無嘔吐,小便量可,屬于輕證。瀉下急暴,次頻量多,神萎或煩躁,或有嘔吐,小便短少,屬于重證。若見皮膚干枯,囟門凹陷,啼哭無淚,尿少或無,面色發(fā)灰,精神萎靡等,則為泄瀉的危重變證。

    3.辨虛實(shí)泄瀉病程短,瀉下急暴,量多腹痛,多屬實(shí)證。泄瀉日久,瀉下緩慢,腹脹喜按,多為虛證。遷延日久難愈,泄瀉或急或緩,腹脹痛拒按者,多為虛中夾實(shí)。

    二、治療原則

    泄瀉治療,以運(yùn)脾化濕為基本法則。實(shí)證以祛邪為主,根據(jù)不同的證型分別治以消食導(dǎo)滯,祛風(fēng)散寒,清熱利濕。虛證以扶正為主,分別治以健脾益氣,補(bǔ)脾溫腎。泄瀉變證,分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護(hù)陰回陽、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外,還常使用外治、推拿、針灸等法治療。

    三、分證論治

    (一)常證

    1.傷食瀉

    證候:大便稀溏,夾有乳凝塊或食物殘?jiān)瑲馕端岢?,或如敗卵,脘腹脹滿,便前腹痛,瀉后痛減,腹痛拒按,噯氣酸餿,或有嘔吐,不思乳食,夜臥不安,舌苔厚膩,或微黃。

    分析:本證常有乳食不節(jié)史。乳食不節(jié),損傷脾胃,運(yùn)化失常,故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘?jiān)J硿薪?,氣機(jī)不利則腹脹腹痛;瀉后積滯見減,,氣機(jī)一時(shí)得暢,故見瀉后腹痛暫時(shí)減緩。乳食內(nèi)腐,濁氣上沖,胃失和降,噯氣酸餿,或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃,大便酸臭,或如敗卵,不思乳食,夜臥不安,皆為乳食積滯之證。

    治法:消食導(dǎo)滯。

    方藥:保和丸加減。常用藥:山楂、神曲、萊菔子消食化積導(dǎo)滯,陳皮、半夏理氣降逆,茯苓健脾滲濕,連翹清解郁熱。腹脹腹痛加木香、厚樸、檳榔理氣消脹止痛;嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔。

    2.風(fēng)寒瀉

    證候:大便清稀,中多泡沫,臭氣不甚,腸鳴腹痛,或伴惡寒發(fā)熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白。

    分析:調(diào)護(hù)失宜,感受風(fēng)寒,寒邪客于腸胃,寒凝氣滯,中陽被困,運(yùn)化失職,故見大便清稀,糞多泡沫,臭氣不甚。風(fēng)寒郁阻,氣機(jī)不得暢通,故見腸鳴腹痛。惡寒發(fā)熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均為風(fēng)寒外襲之象。

    治法:疏風(fēng)散寒,化濕和中。

    方藥:藿香正氣散加減。常用藥:藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風(fēng)散寒、理氣化濕,大腹皮、厚樸、陳皮、半夏溫燥寒濕、調(diào)理氣機(jī),蒼術(shù)、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。大便稀,色淡青,泡沫多,加防風(fēng)炭以祛風(fēng)止瀉;腹痛甚,里寒重,加木香、干姜以理氣溫中散寒止痛;夾有食滯者,去甘草、大棗,加焦山楂、神曲消食導(dǎo)滯;小便短少加澤瀉、豬苓滲濕利尿;表寒重加荊芥、防風(fēng)以加強(qiáng)解表散寒之力。

    3.濕熱瀉

    證候:大便水樣,或如蛋花湯樣,瀉下急迫,量多次頻,氣味穢臭,或見少許粘液,腹痛時(shí)作,食欲不振,或伴嘔惡,神疲乏力,或發(fā)熱煩鬧,口渴,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

    分析:濕熱之邪,蘊(yùn)結(jié)脾胃,下注腸道,傳化失司,故瀉下稀薄如水樣,量多次頻。濕性粘膩,熱性急迫,濕熱交蒸,壅阻胃腸氣機(jī),故瀉下急迫,色黃而臭,或見少許粘液,腹痛時(shí)作,煩鬧不安;濕困脾胃,故食欲不振,甚或嘔惡,神疲之力。若伴外感,則發(fā)熱;熱重于濕,則口渴;濕熱下注,故小便短黃;舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),均為濕熱之征。

    治法:清熱利濕。

    方藥:葛根黃芩黃連湯加減。常用藥:葛根解表退熱、生津升陽,黃芩、黃連清解胃腸之濕熱,甘草調(diào)和諸藥,共具解表清腸、表里雙解之功。熱重于濕,加連翹、馬齒莧、馬鞭草清熱解毒;濕重于熱,加滑石、車前子、茯苓、蒼術(shù)燥濕利濕;腹痛加木香理氣止痛;口渴加生石膏、蘆根清熱生津;夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭芳化濕濁;嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔。

    4.脾虛瀉

    證候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作瀉,時(shí)輕時(shí)重,面色萎黃,形體消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脈緩弱。

    分析:脾胃虛弱,清陽不升,運(yùn)化失職,故大便稀溏,色淡不臭,時(shí)輕時(shí)重。脾胃虛弱,運(yùn)納無權(quán),故多于食后作瀉。泄瀉較久,脾虛不運(yùn),精微不布,生化乏源,氣血不足,故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。

    治法:健脾益氣,助運(yùn)止瀉。

    方藥:參苓白術(shù)散加減。常用藥:黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣補(bǔ)脾,山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕,砂仁、桔梗理氣和胃。胃納不振,舌苔膩,加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕,理氣消食助運(yùn);腹脹不舒加木香、枳殼理氣消脹;腹冷舌淡,大便夾不消化物,加干姜以溫中散寒,暖脾助運(yùn);久瀉不止,內(nèi)無積滯者,加肉豆蔻、訶子、石榴皮以固澀止瀉。

    5.脾腎陽虛瀉

    證候:久瀉不止,大便清稀,完谷不化,或見脫肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡時(shí)露睛,舌淡苔白,脈細(xì)弱。

    分析:久瀉不止,脾腎陽虛,命門火衰,不能溫煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虛氣陷,則見脫肛。腎陽不足,陰寒內(nèi)生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡時(shí)露睛,舌淡苔白,脈細(xì)弱。

    治法:補(bǔ)脾溫腎,固澀止瀉。

    方藥:附子理中湯合四神丸加減。常用藥:黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣,干姜、吳茱萸溫中散寒,附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。·脫肛加炙黃芪、升麻升提中氣;久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。

    (二)變證

    1.氣陰兩傷

    證候:瀉下無度,質(zhì)稀如水,精神萎靡或心煩不安,目眶及前囟凹陷,皮膚干燥或枯癟,啼哭無淚,口渴引飲,小便短少,甚至無尿,唇紅而干,舌紅少津,苔少或無苔,脈細(xì)數(shù)。

    分析:本證多起于濕熱泄瀉,由于瀉下無度,水液耗失,陰津受劫,液虧氣虛,肌膚失養(yǎng),故目眶及前囟凹陷,皮膚干燥或枯癟,啼哭無淚,唇紅而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或無尿。胃陰傷,無津上承,故口干、口渴引飲。氣陰不足,心失所養(yǎng),故心煩不安。舌紅少津,苔少或無苔,脈細(xì)數(shù),均為氣陰損傷之象。

    治法:益氣養(yǎng)陰,酸甘斂陰。

    方藥:人參烏梅湯加減。常用藥:人參、炙甘草補(bǔ)氣扶脾,烏梅澀腸止瀉,木瓜祛濕和胃,四藥合用且能酸甘化陰,蓮子、山藥健脾止瀉。久瀉不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉;口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津止渴;大便熱臭加黃連清解內(nèi)蘊(yùn)之濕熱。

    2.陰竭陽脫

    證候:瀉下不止,次頻量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或蒼白,哭聲微弱,啼哭無淚,尿少或無,四肢厥冷,舌淡無津,脈沉細(xì)欲絕。

    分析:本證多見于暴瀉或久瀉不止,耗傷津液,陰損及陽,氣隨液脫。陰傷于內(nèi),故見啼哭無淚,尿少或無;陽脫于外,則精神萎靡,表情淡漠,哭聲微弱,面色青灰或蒼白,四肢厥冷。舌淡無津,脈沉細(xì)欲絕,為陰津耗竭、陽氣欲脫之象。

    治法:挽陰回陽,救逆固脫。

    方藥:生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥:人參大補(bǔ)元?dú)?,麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養(yǎng)陰、酸甘化陰,附子回陽固脫,龍骨、牡蠣潛陽救逆。

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