手外科常見?。?/p>

一、腱鞘炎

腱鞘炎系指腱鞘內(nèi)因機(jī)械性摩擦而引起的慢性無菌性炎癥改變。腱鞘分為兩層，外層為纖維行鞘膜，內(nèi)層為滑液膜?；耗び址譃楸趯雍团K層，壁層襯于纖維性鞘膜之內(nèi)面，反折覆蓋于肌腱上即為臟層，又稱腱外膜。臟壁層兩端形成盲囊，其間含有少量滑液，起著潤滑和保持肌腱活動度的作用。在日常生活和工作中，由于頻繁活動引起過度摩擦，加之某些部位有骨性隆起，或肌腱走行方向發(fā)生改變形成角度，這樣就更加大了肌腱和腱鞘的機(jī)械摩擦力，這種機(jī)械性刺激可使腱鞘在早期發(fā)生充血、水腫、滲出等無菌性炎癥反應(yīng)。反復(fù)創(chuàng)傷或遷延過久后，則發(fā)生慢性纖維結(jié)締組織增生、肥厚、粘連等變化，腱鞘的厚度可由正常時(shí)的0.1cm以內(nèi)增厚至0.2～0.3cm，由于腱鞘增厚致使腱鞘下宅。腱鞘與肌腱間，亦可發(fā)生不同程度粘連，肌腱也發(fā)生變性、變形，成兩段變粗的葫蘆形或受損部位組織增生變粗成中間膨大、兩端較細(xì)紡錘形。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛及關(guān)節(jié)活動度受限等。常見部位是手指或拇指屈肌纖維腱鞘起始部、橈骨莖突處拇短伸肌腱及拇長展肌腱的腱鞘，以及肱二頭肌長頭腱的腱鞘。其他如腕部的拇長伸肌、指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕長短伸肌等肌腱也可發(fā)病，但較少見。

（一）手指屈肌腱腱鞘炎

手指屈肌腱腱鞘炎，又稱扳機(jī)指或彈響指。本病可發(fā)生于不同年齡，多見于婦女及手工勞動者。亦可見于嬰兒及老年人。任何手指均可發(fā)生，但多發(fā)于拇指、中指及環(huán)指。

【病因和病理】發(fā)病部位在掌骨頭相對應(yīng)的指屈肌腱纖維鞘管的起始部。此處由較厚的環(huán)形纖維性腱鞘與掌骨頭構(gòu)成相對狹窄的纖維性骨管。指屈肌腱通過此處時(shí)受到機(jī)械性刺激而使摩擦力加大，加之該部掌骨頭隆起，手掌握物時(shí)，腱鞘受到硬物與掌骨頭兩方面的擠壓損傷，逐漸形成環(huán)形狹窄。指屈肌腱亦變性形成梭形火葫蘆形膨大，因而通過困難，引起患指屈伸活動障礙和疼痛。小兒屈肌腱狹窄性腱鞘炎多為先天性。

【臨床表現(xiàn)及診斷】起病多較緩慢，早期在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性酸痛，晨起或工作勞累后加重，活動稍受限。逐漸發(fā)展，疼痛可向腕部及手指遠(yuǎn)側(cè)放散?？捎屑毙园l(fā)作。隨著腱鞘狹窄和肌腱變性增粗的發(fā)展，肌腱滑動時(shí)通過越來越困難，手指屈伸時(shí)便產(chǎn)生扳機(jī)樣動作及彈響。嚴(yán)重時(shí)手指不能主動屈曲或交鎖在屈曲位不能伸直。檢查所見：患指掌骨頭掌側(cè)皮下可觸及一結(jié)節(jié)狀物，手指屈伸時(shí)可感到結(jié)節(jié)狀物活動及彈跳感，有時(shí)有彈響。局部明顯壓痛如狹窄嚴(yán)重時(shí)，手指多固定與伸直位不能屈曲或固定于屈曲位不能伸直。

【治療】早期或癥狀較輕的病例，可采用非手術(shù)療法，包括減少手部活動，尤其是手指屈伸活動，理療及腱鞘內(nèi)注射類固醇藥物等。注射室需嚴(yán)格無菌操作。一般只注射一次或兩次，不可多次注射，一面一起廣泛粘連。注射方法：采用醋酸氫化可的松或醋酸強(qiáng)的松龍0.5ml腱鞘內(nèi)注射。先用皮內(nèi)細(xì)針頭注射2%普魯卡因或2%利多卡因或0.5%布比卡因2ml于皮內(nèi)、皮下及腱鞘內(nèi)，針頭固定不動，取下針管在，再將抽吸類固醇藥物的針管接上，注射入腱鞘內(nèi)。早期病例，一次注射即可治愈，如未痊愈，間隔一周后再注射一次。非手術(shù)治療無效者或反復(fù)發(fā)作腱鞘已有狹窄者，應(yīng)采用手術(shù)療法。

指屈肌腱腱鞘切開術(shù)手術(shù)步驟：手術(shù)應(yīng)在止血帶下進(jìn)行。1.體位平臥、患肢外展位。2.麻醉用2%普魯卡因局部浸潤麻醉，小兒可用基礎(chǔ)麻醉加局麻。3.切口沿遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋作長約2cm的橫切口。4顯露腱鞘切開皮膚后，將皮下組織及掌腱膜縱行切開，嚴(yán)密注意勿損傷肌腱兩側(cè)的指神經(jīng)及指動脈，拇指的指神經(jīng)、指動脈位于掌側(cè)皮下，位置潛在。切開皮膚后鈍性分離皮下組織，直達(dá)腱鞘，向兩側(cè)輕柔牽開皮膚后鈍性分離皮下組織，直達(dá)腱鞘，向兩側(cè)輕柔牽開皮膚及神經(jīng)血管，即可見到腱鞘。5切開腱鞘致使下在腱鞘的旁側(cè)縱行切開一小口，以小剪刀伸入縱行剪開增厚的腱鞘，完全解除腱鞘狹窄部分。隨即檢查手指屈伸活動的情況，見肌腱腫大部分滑動無阻即可。6分層縫合傷口松放止血帶，止血，沖洗傷口，用細(xì)絲線縫合皮膚，不封切開的腱鞘。術(shù)后處理：懸吊患肢，次日開始練習(xí)自動活動。術(shù)后

8～10d拆線。

（二）橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎

【病因及病理】橈骨莖突部有一窄而淺的骨溝，上面覆以腕背側(cè)韌帶，形成一纖維性鞘管，拇長展肌和拇短伸肌通過次鞘管后折成一定角度分別止于拇指近節(jié)指骨和第一掌骨。因此肌腱滑動時(shí)產(chǎn)生較大的摩擦力，當(dāng)拇指及腕部活動時(shí)，次折角加大，從而更增加肌腱與鞘管壁的摩擦，久之可發(fā)生腱鞘炎，鞘管壁便后，肌腱局部變粗，逐漸產(chǎn)生狹窄癥狀。女性的折角大，發(fā)病率較男性高，女與男之比為6：1.另外，有時(shí)鞘管內(nèi)有迷走肌腱存在，這種解剖變異，亦可產(chǎn)生狹窄性腱鞘炎的癥狀。

【臨床表現(xiàn)及診斷】起病多緩慢，逐漸加重也有突然發(fā)生癥狀者。主要表現(xiàn)為橈骨莖突部局限性疼痛，可放射至手、肘或肩臂部，活動腕部及拇指時(shí)疼痛加重。有時(shí)伸拇受限。檢查時(shí)橈骨莖突處明顯壓痛，局部皮下可觸及一硬結(jié)。握拇尺偏實(shí)驗(yàn)陽性，囑病人拇指屈于掌心，其余四指緊握其上，然后腕向尺側(cè)傾斜可產(chǎn)生劇痛。

【治療】發(fā)病早期或癥狀較輕者應(yīng)盡可能減少受不活動，如洗衣、擰毛巾等。癥狀重者可采用嬌俏內(nèi)注射類固醇藥物，癥狀多可緩解或消失。類固醇的用法同前。

經(jīng)上述治療無效者，可在局部麻醉下行狹窄腱鞘切開術(shù)。術(shù)中注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。手術(shù)步驟如下：體位同上，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。1.切口在橈骨莖突部作2～3cm長的縱“S”行橫切口，前者顯露腱鞘容易，但傷口愈合后皮膚瘢痕較顯著，后者則相反。切開皮膚后縱行分離皮下組織，將橈神經(jīng)淺支及頭靜脈牽向一側(cè)加以保護(hù)。2.顯露腱鞘縱行切開深筋膜并牽開，即可顯露拇長展肌及拇短伸肌的腱鞘。3.切開腱鞘在腱鞘側(cè)方縱行切開，即可建拇長展肌及拇短伸肌腱，如有粘連應(yīng)分離清除。檢查拇指自動伸直外展活動情況，要求完全松解。4.分層縫合傷口注意防止封扎橈神經(jīng)淺支。局部稍加壓包扎。術(shù)后處理：懸吊患肢，次日開始練習(xí)自動活動。10d拆線。

二、腱鞘囊腫

腱鞘囊腫（ganglion）是腕背側(cè)常見的一種腫塊，身體其他部位的關(guān)節(jié)囊、腱鞘上也可發(fā)生。

【病因及病程】發(fā)病原因不明。目前多數(shù)人認(rèn)為，是關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘上的結(jié)締組織因局部營養(yǎng)不良，發(fā)生退行性變形成囊腫。部分病例與外傷有關(guān)。腱鞘囊腫的囊壁為致密的纖維結(jié)締組織，囊壁內(nèi)無襯里細(xì)胞，囊內(nèi)為無色透明膠凍粘液，囊腔多為單房，也有多房者。囊腫與關(guān)節(jié)囊或腱鞘密切關(guān)連，有人認(rèn)為囊腔與關(guān)節(jié)腔或腱鞘滑膜腔相通，有人則認(rèn)為只是根部相連，并不相通。

【臨床表現(xiàn)及診斷】腱鞘囊腫可發(fā)生于任何年齡，但多見于青年及中年，女性多于男性。最多見于腕背，其次是腕掌、手掌指掌和足背，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及腘窩亦可發(fā)生。囊腫的生長多較緩慢，也有突然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)可自然消失，以后可再長出。部分病例有局部脹痛或不適，手掌側(cè)的囊腫提物時(shí)有及壓痛，檢查時(shí)可摸到一外形光滑，張力較大的包塊，有時(shí)輕度壓痛，有囊樣感或波動感。張力大時(shí)，包塊有時(shí)被誤為骨突，在腕掌側(cè)或手掌部的腱鞘囊腫，可壓迫尺神經(jīng)或正中神經(jīng)，而出現(xiàn)感覺運(yùn)動障礙。

【治療】

1.非手術(shù)治療法。

（1）針刺療法：第四軍醫(yī)大學(xué)附屬一院針灸室自1975年以來，采用針灸治療腱鞘囊腫近500例，總有效率94.74%，隨訪半年至2.5年，復(fù)發(fā)率17.64%.復(fù)發(fā)后可再治愈。其治療方法如下：在囊腫四周用普通針灸針穿透囊壁，對刺四針，中央一針，每日一次，每次留針30min，拔針后在囊腫處加壓壓迫，將囊腫內(nèi)液擠出于皮下，囊腫變平而愈。

（2）局部麻醉下用較粗的針頭穿刺，盡量抽出膠狀液，然后注入醋酸氫化可的松0.5ml，加壓包扎。

2.手術(shù)療法，囊腫摘除術(shù)為常用的可靠方法。宜在止血帶下進(jìn)行，采用局部浸潤麻醉。

手術(shù)步驟如下：

（1）切口：于囊腫最突出處，沿皮紋作稍長于囊腫的橫切口。

（2）顯露囊腫：切開皮膚后，縱行分離皮下組織，顯露囊腫。

（3）摘除囊腫：沿囊腫壁

周圍分離至蒂部，全部摘除囊腫。如與關(guān)節(jié)相同，可用細(xì)絲線將關(guān)節(jié)囊開口處縫合。

（4）縫合傷口，局部稍加壓包扎。術(shù)后處理同前。

三、踇外翻

踇趾向組的外側(cè)過度傾斜稱為踇外翻。

1.病因：踇外翻的病因有多種首先，踇外翻畸形的發(fā)生于先天性因素有關(guān)，約一半病例有遺傳因素，。Lake認(rèn)為第一跖骨內(nèi)翻是畸形的主要原因。臨床所見不少患者第一楔骨呈內(nèi)側(cè)窄的楔形，致使跖趾關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)傾斜。但在作者一組76只足踇外翻中，僅9只足的第一跖骨內(nèi)翻超過12°。按Carr的標(biāo)準(zhǔn)，第一、二跖骨夾角為9°，超過此標(biāo)準(zhǔn)者也僅一小部分，可見跖內(nèi)翻不是先天的。次76足中有11足于McBride術(shù)后，第一、二跖骨夾角較少2～4°，顯然是踇外翻糾正后，踇伸肌、踇屈肌的弓弦狀作用減少，以及內(nèi)收肌移至第一跖骨的影響。同理，踇外翻后，肌肉的弓弦狀作用，必產(chǎn)生推跖骨向內(nèi)翻的力量。穿尖瘦鞋也是踇外翻形成的主要因素之一，特別是高跟鞋及尖頭鞋，行走時(shí)足前方受力，踇指被擠向外側(cè)，促進(jìn)和加重踇外翻的發(fā)生。各種炎癥，尤其是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，常因關(guān)節(jié)破壞形成向外半脫位，呈踇外翻畸形?？傊z傳因素、長期站立、穿尖鞋是發(fā)病的原因。

2病例：由于踇長伸肌、踇長屈肌和踇內(nèi)收肌緊張牽拉，踇趾沿其長軸外旋外翻趾甲向中線，并繼續(xù)加重。在內(nèi)側(cè)踇展肌和踇短屈肌內(nèi)側(cè)頭，及其內(nèi)種子骨向外移位，失去外展作用，進(jìn)而在外側(cè)的踇內(nèi)收肌與踇短屈肌外側(cè)頭牽縮，外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮并增厚，踇趾向外側(cè)半脫位，外側(cè)種子骨變大，移于第一、第二跖骨頭之間，踇指外翻推動第一跖骨內(nèi)翻，使足橫弓加寬，致跖骨頭內(nèi)測被鞋幫擠壓摩擦，發(fā)生踇囊炎，疼痛，進(jìn)而第一跖骨頭變大，形成向內(nèi)側(cè)突出的骨贅。由于踇內(nèi)收肌緊張勞損，足橫弓變平，第二、三跖骨頭向跖側(cè)塌陷，負(fù)重、摩擦致該處皮膚增厚形成胼胝。踇趾向外翻、擠壓第二趾，占據(jù)二趾之位置，將二趾抬起與踇趾重疊，使二趾跖趾關(guān)節(jié)過伸，進(jìn)趾間關(guān)節(jié)屈曲成為錘狀趾，突出于踇趾與第三趾背側(cè)，進(jìn)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)受鞋面摩擦、擠壓，亦產(chǎn)生胼胝疼痛。踇跖趾關(guān)節(jié)處處于半脫位的位置，在長時(shí)間不正常應(yīng)力的作用下，逐漸出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)變硬，更為疼痛。踇外翻的病理改變歸納為：1.踇外翻，跖趾關(guān)節(jié)半脫位；2.第一跖內(nèi)翻、踇囊炎；3.地二、三跖骨頭出胼胝；4.第二趾呈錘狀趾；5.第一跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

3.臨床表現(xiàn)和診斷：好發(fā)于成年人，有遺傳因素者，青年時(shí)即可發(fā)生，老年時(shí)，由于足內(nèi)收肌力減弱，踇外翻?？杉又亍Ｅ远嘤谀行?。國外發(fā)病率高，這可能與穿高跟鞋的習(xí)慣有關(guān)。踇外翻首先由患者自己范閑，其癥狀最多為踇囊炎，疼痛，正常人的踇趾均有輕微外翻，踇趾長軸與第一跖骨長軸形成夾角，外形測量大約在25°之內(nèi)。傾斜到什么程度才為踇外翻，并無固定標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上應(yīng)以踇外翻超過25°，擠壓第二趾、第一跖骨頭處有踇囊炎疼痛者，才可診斷為踇外翻。疼痛是主要的癥狀，也是治療的主要依據(jù)。疼痛主要來自第一跖骨頭內(nèi)側(cè)，不行時(shí)疼痛加重，有些患者第二、第三跖骨頭跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形與疼痛并不成正比，有的畸形很明顯，但不痛，再者第二、第三趾錘狀趾及其胼胝痛，也是重要體征。X線表現(xiàn)：X線表現(xiàn)包裹踇跖趾關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位，踇趾向中線移位，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突出及硬化，種子骨向外側(cè)移位。第一跖骨內(nèi)翻，第一、第二跖骨夾角小于9°。晚期第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生退化性變，關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)周緣有骨唇。診斷：踇外翻的診斷應(yīng)當(dāng)包括“踇指外翻大于正常，X線片上踇跖趾關(guān)節(jié)半脫位與第一跖骨頭內(nèi)側(cè)踇囊炎。第一跖內(nèi)翻，錘狀趾及胼胝，并非每例所必有。在早期踇趾可被動搬至正常位置，后期因關(guān)節(jié)囊與肌肉攣縮，則不能被動搬回到正常位。并發(fā)踇跖趾骨關(guān)節(jié)炎時(shí)已為晚期。踇外翻的分期：按照臨床表現(xiàn)、X線片改變與治療選擇不同，將踇外翻分為三期。1.早期（半脫位前期）踇趾輕度外翻畸形，踇囊炎輕微，疼痛不重，X線片踇跖趾關(guān)節(jié)無外向半脫位，不合并錘狀趾，此期可手法搬正，保守治療。2中期（半脫位期）踇趾明顯外翻畸形，踇囊炎疼痛較重，

X線片可見踇趾近節(jié)基底，自跖骨頭向外側(cè)半脫位，因踇趾向外擠壓第二趾，該趾可發(fā)生錘狀趾畸形，一直跖骨頭下陷，并發(fā)跖骨頭部胼胝，此期手術(shù)雖可搬正，但不能鞏固，適于手術(shù)治療。3晚期（骨關(guān)節(jié)炎期）除踇囊炎疼痛外，跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，X線片跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此期手術(shù)治療適于Keller手術(shù)切除該關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)半。

4.治療

1）非手術(shù)療法：穿合適的鞋對踇外翻的預(yù)防非常重要，選用前部寬大的跟不宜太高的鞋。早期病變，疼痛較輕者，可采用非手術(shù)療法，包括按摩，搬動踇趾向足內(nèi)側(cè)，在沙土上赤足行走，鍛煉足肌，熱敷，休息等。在兩側(cè)第一趾上套橡皮帶作左右相反方向牽引動作也有一定療效，每天兩次，每次5～10min.設(shè)法減輕對骨突的壓力和摩擦，也是行之有效的方法，列如在骨突周圍放一軟的墊圈，如果疼痛局限于踇囊炎或跖趾關(guān)節(jié)，行痛部穿刺排液，局部注入類固醇劑有一定療效。

2）手術(shù)治療：手術(shù)治療的目的主要是減輕疼痛，糾正畸形，醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理適用于中晚期病人。有些踇外翻畸形很嚴(yán)重，但并不痛，則不需手術(shù)治療。手術(shù)方法已報(bào)道的有100多種，包括的主要操作有：

1.矯正踇趾近節(jié)趾骨外翻；

2切除第一跖骨頭的骨贅，必要時(shí)切除滑囊；

3.矯正第一趾骨內(nèi)翻畸形；

4.矯正緊張的踇長伸肌腱；

5.矯正前足的其他畸形，如錘狀趾等。

四、跟痛癥

跟痛癥是指多種慢性疾患所致根骨趾面疼痛，多發(fā)生于中年以后的男性肥胖者，一側(cè)或兩側(cè)同時(shí)發(fā)病。本癥與勞損和退化有密切關(guān)系，常見的病因有一下幾種。

1.足跟脂肪墊炎或萎縮足跟的皮膚厚，皮下組織由與皮膚垂直的纖維將皮膚與跟骨表面項(xiàng)鏈，形成足跟脂肪纖維墊，有防止滑動和吸收震蕩的作用。跟部受外傷或寒冷潮濕，該墊可產(chǎn)生炎癥，跟骨趾面疼痛，腫脹有壓痛，有時(shí)可觸及跟下滑囊。老年人足跟脂肪纖維墊常有不同程度的萎縮變薄，站立或行走時(shí)足跟痛，尤其是久病者，皮膚變軟，感覺過敏，跟部脂肪纖維墊更為萎縮，癥狀就更為嚴(yán)重。

1）診斷：壓痛點(diǎn)在足跟負(fù)重區(qū)偏內(nèi)側(cè)，有時(shí)可觸及皮下的脂肪纖維塊，猶如可稍滑動的結(jié)節(jié)，壓痛明顯。

2）治療：

（1）局部熱療或理療，外敷活血通絡(luò)藥物。

（2）局部注射，方法是在壓痛點(diǎn)注射醋酸氫化可的松，每次為1ml，加2ml普魯卡因，如注射方法正確，1～3次即愈。操作時(shí)應(yīng)注意無菌。為減少疼痛，可依跟骨趾面壓痛點(diǎn)定位，從側(cè)面皮膚較薄處進(jìn)針。將藥物注射于壓痛處。

（3）穿根部中間偏內(nèi)挖空的厚軟橡皮海綿足跟墊，亦有幫助。

2.跖筋膜炎

跖筋膜是維持足縱弓的纖維結(jié)構(gòu)，起自跟骨結(jié)節(jié)，止于跖骨，持續(xù)的肌肉，筋膜牽拉，特別是長期站立、步行等都可引起其附著部發(fā)生此病?；颊哒玖⒒蛐凶邥r(shí)跟下及足心疼痛，足底有脹裂感。壓痛點(diǎn)限于跟骨大結(jié)節(jié)的跖筋膜，肌肉附著部，特別是他的內(nèi)側(cè)。壓痛點(diǎn)按摩封閉有效，足跟墊高可減少跖腱膜張力，有一定治療作用。

3.跟骨骨刺足

側(cè)位X線片上常見跟骨結(jié)節(jié)即跖腱膜和趾短屈肌附麗部有大小不等的骨刺。跟骨骨刺僅僅是一個(gè)X線片所見，并不是跟痛癥的常見原因。疼痛的程度與骨刺大小不成正比，絕大多數(shù)骨刺并無疼痛，極少數(shù)病例骨刺可引起疼痛，這可能與骨刺的方向有關(guān)，斜向前下方的骨刺可能引起疼痛。用熱療、封閉或穿帶孔的鞋墊多可治愈。無效者可考慮手術(shù)治療。方法有脛后神經(jīng)跟下支切斷或骨刺切除術(shù)。但有時(shí)術(shù)后骨刺小重新生長，甚至原裝復(fù)發(fā)，因此多以非手術(shù)療法為主。