輸血檢驗流程的質量控制：

輸血是治療與搶救生命的重要措施。輸血前必須檢查血型，選擇血型相同的供血者，輸血前檢驗不同于一般的臨床檢驗。血標本采集、血型鑒定及交叉配血對提高安全輸血系數(shù)有互補作用，缺一不可，其目的是使輸入的血液成分有效成活，而不會引起受血者的RBC發(fā)生破壞，使生命得到挽救，在檢驗醫(yī)學中，輸血前檢驗尤為重要，臨床醫(yī)生幾乎完全依賴其結果的正確性。然而，在輸血前檢驗的前、中、后各個環(huán)節(jié)均可能發(fā)生差錯。因此操作者必須具備高度的責任心、一絲不茍的工作作風、一定的血庫知識和分析能力，從思想上重視輸血前檢驗。

1、嚴格輸血適應證，防止醫(yī)患糾紛

輸血是臨床治療搶救生命的主要手段之一，但同時也可能傳播嚴重的感染性疾病，如HBV、HCV、HIV等感染引起的疾病。篩選獻血者所涉及的血液檢驗項目，我國目前規(guī)定有：HBsAg、抗2HCV、抗2HIV、梅毒試驗和ALT檢查等。除了供血單位嚴格篩查獻血者，對患者輸血前進行相關檢測已成為臨床檢測的一項重要任務。對受血者做輸血前血液指標檢測，有利于分清責任，減少由輸血引發(fā)的醫(yī)療糾紛，使一些無臨床癥狀的攜帶者患者得到診斷和及時有效治療。另外，發(fā)現(xiàn)潛在傳染源，也有助于醫(yī)務人員在診斷和護理時，加強操作隔離保護，避免自身感染，同時對醫(yī)療器械進行嚴格消毒，避免交叉感染。輸血既可用于治療，也可引起一些不良反應和并發(fā)癥，輸血可抑制腫瘤患者的免疫功能，使腫瘤復發(fā)率增高，因此除最小限度輸血外，還應開展成分輸血。成分輸血能降低輸血傳播某些疾病的風險。要注意的是，由于檢測方法的局限性，即使檢測結果為陰性，也不能完全排除已存在病毒感染的可能。據(jù)報道，由于“窗口期”的存在，1996～1998年法國經(jīng)血清學檢測合格的血液，HBV、HCV和HIV存在的風險分別為1/220000、1/375000和1/350000（NAT分析）。Pillonel等調查法國1998～2000年血清學檢測合格的血液，HBV、HCV、HIV和HTLV4種病毒總的殘留風險為1/250000.因此，應嚴格掌握輸血適應證。對可輸可不輸?shù)膱詻Q不輸，對必須輸血的給與適當輸血，但應該以成分輸血為主。對擇期手術的患者最好采用自身輸血，自身輸血越來越多，是輸血發(fā)展的重要方向。

2、輸血前檢驗血標本的重要性

血標本采集、運送應符合“臨床輸血技術規(guī)范”。采集血標本前要反復核對輸血申請單上填寫的病人與實際病人是否一致，要準確無誤。輸血申請單須資料齊備，所用血標本要恰當?shù)卮聿∪水斍暗拿庖郀顩r，3d之后的標本，病人的免疫狀態(tài)發(fā)生改變影響配血試驗，病人所用的一些藥物也影響配血試驗，所以必須用3d之內采集的血標本做配血試驗。抽血后立即在試管上貼好標簽或條碼，做好登記，防止血標本稀釋、溶血。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方逐項核對。按時做好貯血冰箱的溫度記錄和消毒工作。對停電情況應做出記錄并及時處理，以防標本失效。

3、血型鑒定的質量控制

3.1ABO血型鑒定

ABO血型鑒定是輸血前檢驗的常規(guī)項目，交叉配血的前提條件。做血型鑒定的標準血清應有批準生產(chǎn)文號、有效期內、并有購回后自己檢定的記錄（包括特異性和效價等）。嚴格按操作規(guī)程進行試驗，尤其要注意血清和血球比例，對于某些疾病如肝病患者或蛋白異常的患者，做血型時，最好用洗滌紅細胞。正反定型可互相驗證和起到質控作用。ABO正反定型不合可以分為：反定型不合、正定型不合、蛋白質或血漿異常和其他原因4類。當發(fā)現(xiàn)正反定型不符，首先應重復全部試驗，確保紅細胞懸液濃度（試管法為2%）、試管無污染、標本無混淆；其次要注意血型抗原抗體的缺失或減弱以及ABO亞型的存在，進行吸收放散試驗、唾液中血型物質測定等一系列試驗，試驗方法應包括生理鹽水介質、抗人球蛋白介質、低離子強度介質（LISS）、酶介質等。

3.3Rh血型鑒定

人類血型系統(tǒng)中最復雜的當屬Rh血型系統(tǒng)，它能導致溶血性輸血反應和新生兒溶血病，其臨床意義僅次于ABO血型系統(tǒng)。正常人血中不存在Rh天然抗體，有輸血史、妊娠史、再次輸血的病人有可能產(chǎn)生免疫性的抗Rh抗體，故應常規(guī)檢查Rh（D）血型，定型時應嚴格按照試劑說明書操作，并建立對照系統(tǒng)。

3.3保證血型鑒定安全

血型鑒定錯誤難以完全避免，據(jù)文獻報道，歐美發(fā)達國家控制最為嚴格的血庫或輸血科，出現(xiàn)錯誤的總頻率為2.0%～4.7%不等；其中因ABO不相合所致的糾紛或事故達1/6000～1/33000.對錯誤原因調查分析一致性的結論是：>60%的錯誤由血庫以外的因素造成，血庫自身相關的錯誤只約13%～32%.所以加強血庫內外的質量管理，如何正確地發(fā)現(xiàn)和降低血庫血型鑒定錯誤，是實驗室質量和技術管理持續(xù)改進的重要手段，只有正確地鑒定血型，才能確保指導輸血安全。

4、嚴格交叉配血

實驗室做交叉配血實驗應嚴格按照部頒《臨床輸血技術規(guī)范》操作。所謂“嚴格交叉配血”是指采用的方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統(tǒng)以外的、有臨床意義的抗體。

4.1交叉配血的臨床意義

交叉配血實驗是確?；颊甙踩斞夭豢缮俚脑囼?，包括鹽水相和非鹽水相（酶、聚凝胺、抗人球蛋白等）?？梢园l(fā)現(xiàn)血型鑒定中的任何錯誤，可以發(fā)現(xiàn)是否含不規(guī)則抗體。交叉配血時應注意主測、次測有無凝集及溶血，有輸血史、妊娠史、短期內需要接受多次輸血的患者必須開展篩選。除了鹽水介質外，手工凝聚胺試驗（MPT）作為輸血前試驗正在國內許多醫(yī)院血庫常規(guī)應用。

4.2MPT法的原理及應用

凝聚胺（polybrene）是一種多價陽離子溴化己二甲胺多聚物，具有中和肝素的作用，溶解后產(chǎn)生許多正電荷，能中和紅細胞表面唾液酸所帶的負電荷，使紅細胞的Zeta電位降低，紅細胞相互間容易接近，外加離心力的作用易誘發(fā)紅細胞產(chǎn)生可逆的非特異性凝聚。反應體系中的低離子介質能大大促進抗原抗體反應，若反應過程有IgG分子已直接與紅細胞搭橋，當非特異性的紅細胞凝聚消散后，只有由抗原抗體反應引起的特異性凝聚仍存在。應遵循“兩步法”操作規(guī)程。

用凝聚胺配血法可以檢出能引起溶血性輸血反應的幾乎所有規(guī)則與不規(guī)則抗體。MPT在測定有臨床意義的抗體時（特別是IgG抗體）比酶法、抗球蛋白法更加敏感、快捷，并且假陽性少。因此做交叉配血時，應在正確鑒定患者和獻血者血型的前提下（特別是ABO亞型），聯(lián)合應用鹽水法和MPT，必要時再補充其它方法相互印證。

5、血型鑒定和交叉配血異常原因及分析

許多因素可造成假陰性或假陽性凝集，為了辨別真?zhèn)危ㄗh用顯微鏡觀察結果。

5.1假陰性（1）標準血清效價降低；（2）血清與紅細胞比例不當（過濃或過淡）；（3）老人、幼兒及保存時間長的紅細胞凝集力減弱，宜用正反定型對照；（4）反應時間不足，較弱的凝集不能出現(xiàn)；（5）把輕微溶血誤認為不凝集，當有不相合抗體和補體同時存在時可致溶血，上清液呈亮紅色；（6）反應溫度不當，ABO血型鑒定和鹽水配血應在室溫，而檢查不完全抗體應在37℃進行；（7）不完全抗體遮斷引起的假陰性。

5.2假陽性（1）冷凝集：自身免疫性貧血、病毒性肺炎等患者血清的冷凝集素效價和反應溫度可升高，此時可用37℃生理鹽水洗滌紅細胞，并在37℃做凝集試驗；（2）假凝集：腎炎、肝病、多發(fā)性骨髓瘤等病人血清球蛋白、纖維蛋白原或血液黏滯性增加，或用玻片法實驗時間太長，水分蒸發(fā)，RBC串錢形成假凝集；（3）某些受腸道桿菌感染的病人RBC可獲得“類B”抗原；（4）獲得性病理性自身冷抗體形成的凝集；（5）有些病人在注射青霉素后可產(chǎn)生青霉素抗體，能吸附在RBC表面，與相應的血清發(fā)生凝集；（6）自發(fā)性或繼發(fā)性凝固，這是由于采血時動作遲緩，血清自行凝固，或較多的鈣離子污染。

5.3責任性錯誤如抽錯血標本、加錯標準血清，看錯或登記錯結果；或書寫不規(guī)范，造成臨床輸血的安全隱患。因此操作要認真，觀察結果要仔細，填發(fā)報告單要正確無誤；臨床醫(yī)生必須規(guī)范書寫，填寫正確的信息，血庫工作人員遇有疑問時，應充分利用電腦聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)或加強與臨床聯(lián)系及時糾正。各種儀器、用具要清潔、干燥，防止溶血，吸管、滴管要專用醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。

6、交叉配血后的注意要點

6.1交叉配血后的查對及報告交叉配血操作完畢后，應對試驗進行核查，其內容包括受血者和獻血員標本的正確與否、操作程序、反應條件、試驗結果是否正確，完全確定后填寫交叉配血報告，報告中應將受血者和獻血員的姓名、性別、年齡、血型以及獻血員的采集日期、血袋編號、血量等寫上，以便在出現(xiàn)意外時查找原因。查對無誤后，發(fā)血者與受血者共同簽名，以示負責。發(fā)出的血液不得收回，如發(fā)現(xiàn)血液質量確有問題或疑點，不得發(fā)出，應立即通知采供血單位妥善處理。及時收集輸血反應卡并做好統(tǒng)計分析。

6.2交叉配血后血標本的保存在發(fā)出報告和血液之前，再次核對受血者和獻血員的血液標本并封閉或將容器蓋擰緊后，一起放在1～6℃冰箱至少保存7d，以便輸血不良反應時復查，所有原始資料要保存10年。