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基于實踐的住院醫(yī)生教育

對住院醫(yī)生的教育方法不同于在校學生，也不同于職工。在協(xié)和，主要采取的是結合實際工作進行討論的形式，或是認領一個問題，進行文獻和病例檢索后綜合分析 并做報告。

林必錦說：“我們對于這種學術座談會印象深刻。我離開協(xié)和以后，曾遵循這種方法，繼續(xù)進行學習。天津早年沒有圖書館，我就常常托人到協(xié)和圖書館代借書刊， 兩星期后又托他代還。我就是用這種方法自學的?！?/p>

老協(xié)和經(jīng)常會有各種學術報告，比如內科的斯乃博教授在 10 號樓 223 室講課，總 是座無虛席。生理學家坎農和卡爾森教授、胸外科前輩埃樂斯教授都到協(xié)和來做學術 報告。醫(yī)院內一有尸檢，全院各處的燈號就會打出“444”，醫(yī)生們看到這個燈號，就 去看尸檢結果。在太平洋戰(zhàn)爭爆發(fā)前，醫(yī)院的尸檢率達到死亡例數(shù)的半數(shù)以上。

住院醫(yī)生還參加各種類型的查房，這是實際學習的好機會，具體包括：1）責任醫(yī)生查房：直接負責病人的實習醫(yī)生、住院醫(yī)生定時查看自己所管的病人；2）病房主 治醫(yī)生查房：每天例行查房，檢查病情，檢查住院醫(yī)、實習醫(yī)的工作，提出修改意見， 結合實際病例進行床邊教學，是言傳身教、影響下級的重要一節(jié)；3）住院總醫(yī)生查房： 在全科范圍內重點查房，通過查房指導住院醫(yī)、實習醫(yī)處理危重和疑難病人，結合病例床邊教學 .也可以是科內跨病區(qū)的查房 ，不同病區(qū)的住院醫(yī)相互學習 ；4 ）科主任查房 、科內大查房：結合病房實際，進行專業(yè)內的診療方案的討論教學。要求在科主任查房時， 住院醫(yī)生哪怕是頭一天剛接班，也必須熟悉病情，流暢地把病歷背出來；5）全內科或 全外科等全院性大查房：對特殊病例、跨學科病例的討論，以進行教學。

除了查房之外，還有各種臨床討論會。比如術前、術后討論會，出院病歷討論會， 死亡病例討論會，疑難病例討論會。在這些討論會上，用隨診的結果和手術結果來檢 驗自己原來的判斷是否正確，總結吸取教訓。

全院的臨床病理討論會也是理論聯(lián)系實際的學習好機會。張孝騫曾在他的日記中 多次提到“臨床病理討論”（簡稱 CPC）：

1983年3月2日，下午CPC一例罕見的嗜酸細胞性腸炎，生前診為淋巴瘤。病變主要在小腸，腸壁浸潤增厚，引起狹窄（生前有不完全性腸梗阻）， 蔓延至系膜，也有黏膜潰瘍。此外肝、脾、膀胱、淋巴結都有嗜酸細胞浸潤。未提及心、肺情況。

1984年10月10日：下午參加全院CPC，一例肺腺癌，已有廣泛轉移， 有兩次腦栓塞（都是中腦動脈栓塞），第二次發(fā)生后死亡。栓子來源為非感性心內膜炎的贅生物。診斷過程比較曲折，病理改變相當?shù)湫?，很具教育意義。醫(yī)大學生首次參加 CPC，我做了簡要說明，著重在 CPC 的重要意義， 并略談了 CPC 的創(chuàng)建歷史。

1984年12月26日：下午參加全院CPC，一例胰島瘤病人，血清VID， Somatostatin，前列腺素（PGE），胰高糖素都高，特別是生長抑素，患者有腹瀉、低鉀、胃酸缺乏綜合征 ；同時血脂升高，膽囊增大，又似與胰高糖素 有關。患者死于肝轉移，肝內上述激素含量更高。此例，臨床和討論會水平 都很高，我建議及早寫出登中、英文雜志。

住院醫(yī)生除了“學”之外，還有帶教實習醫(yī)生的任務，在“教”中又增加了“學”。作為教學醫(yī)院的協(xié)和醫(yī)院，“治病救人”和“教書育人”是并行的兩個永恒主題。談到 協(xié)和育才之路，方圻教授和戴玉華認為：“出成果”和“出人才”這兩個是緊密聯(lián)系在 一起的，只有重視“出人才”，才能不斷“出成果”。

老協(xié)和對住院醫(yī)生的教學工作要 求也很嚴，要負責給實習醫(yī)生改病歷，床邊帶教如何采取病史、體格檢查和如何進行 各種技術操作。晚查房是住院醫(yī)生的教學園地，這時，他要結合病人提問、討論、講解， 教給實習醫(yī)生如何值班、如何處理緊急情況、如何開醫(yī)囑。

在住院醫(yī)生這個培訓階段，那些積極參與、認真思考的醫(yī)生，成長就會很快。在技能之外，他們還開始進入病房的管理角色，開始技能之外的交往、協(xié)作、醫(yī)護配合。

住院總醫(yī)生是協(xié)和住院醫(yī)生“寶塔尖”制度的尖端，責任最重，工作最辛苦，鍛煉也最全面。這是一個令人羨慕的職務，在一年的任期之內，他是直接在科主任領導下工作的，幫助科主任安排全科教學，包括教學巡診、臨床示教、臨床病理討論會， 安排全科大巡診，陪同主任去各病房會診，負責指導全科的助理住院醫(yī)生和實習醫(yī)生。在這一年中，他能全面提高業(yè)務和醫(yī)療行政能力，是科主任的得力助手，人稱“下班后的主任”。

在 1937— 1938年擔任內科住院總醫(yī)生的王季午說：“作為住院總醫(yī)生，不但對自己要以高水平嚴格要求，以身作則，做出表率，而且對各級住院醫(yī)生和實習醫(yī)生也要 加強指導和培養(yǎng)，使整個醫(yī)生隊伍呈現(xiàn)出高水平的陣容?！?/p>

在 1936— 1937 年擔任內科住院總醫(yī)生的鄧家棟回憶：在內科每周一次的大巡診之前，“住院總醫(yī)生要從各專業(yè)組1、各病室選出具有某些特點的病例，經(jīng)主治醫(yī)生同意、內科主任認可，先行公布”。

“當我還是住院總醫(yī)生時，大巡診后常要陪送內科主任狄瑞德教授返回辦公室，在辦公室他總要問我對大巡診有何評論，實際上也是在考驗我。針對我的意見和問題， 他會說出他的看法。他對會上的發(fā)言者，特別是青年醫(yī)生，例如報告病例的實習醫(yī)生 和參加討論的其他人的表現(xiàn)，有表揚，有批評。這對我常常也是很有教益的?！?/p>

1933— 1935年，在協(xié)和婦產科當過兩年住院總醫(yī)生的林崧大夫日后說：住院總醫(yī)生的生活真是辛苦、勞累，但正是這種嚴格的訓練“使我在以后的幾十年中，能夠自如地應付繁重的臨床工作”。

曾任外科住院總醫(yī)生的吳英愷說：“任住院總醫(yī)生的第一年，工作負擔沉重，但也確能得到全面扎實的鍛煉和考驗。經(jīng)過這一年，在臨床外科訓練上來講，真好比過了 黃河，越過了長江，無論急病、慢病的處理，總是胸有成竹，手有技巧，成為一個既 有獨立工作本領，又有發(fā)展前途的外科醫(yī)生?！?/p>

后來，吳英愷在自傳《學醫(yī)行醫(yī)傳醫(yī)七十年》中傳授自己的為醫(yī)經(jīng)驗：“外科醫(yī)生學習的重點之一是手術。我在做實習醫(yī)生、住院醫(yī)生的年代，對自己做手術的欲望不大。但在做器械士及第二助手以至于后來擔任第一助手時，我注意術者如何決策，如何一步一步地操作，從中看到、學到許多基礎原則和技術方法，特別是在發(fā)生意外困難時， 如何突破難關，化險為夷，其中學問很大。

對于較復雜的病情，我在初學時期多請上級醫(yī)生手術。當我做完住院總醫(yī)生的時候，我個人的手術記錄在同年代同行中可能是為數(shù)較少的一個。但是擔任主治醫(yī)生時，我在手術方面，不但感到困難較小，而且經(jīng)我手術的病人，不管是胃腸肝膽手術，還是乳腺、甲狀腺手術，患者恢復之順利和并發(fā)癥發(fā)生率之低，使同行們感到驚異，也得到科主任的格外信任。從中我悟出一條， 多看、多思、多幫，最后達到多能?！?/p>

“學手術不掌握規(guī)律，不練基本功，只想多當術者，早當術者，違反了學習和實踐的規(guī)律，其后果是手術原則掌握不準，技術操作不精，終身不能成為上乘的外科專家。” 對于吳英愷這條經(jīng)驗，如今一些年輕醫(yī)生并不能理解。

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