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    2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試【體格檢查】容易丟分點(diǎn)有哪些?

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    1、鎖骨上淋巴結(jié)的觸診

    檢查鎖骨上淋巴結(jié)時(shí),讓被檢者取坐位或臥位,頭部稍向前屈,用雙手進(jìn)行觸診,左手觸診右側(cè),右手觸診左側(cè),由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

    2、墨菲征(Murphy)的檢查方法及陽(yáng)性的臨床意義

    醫(yī)師以人手掌平放于患者右肋下部,以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處,然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指,即可引起疼痛,此為膽囊觸痛,如因劇烈疼痛而致吸氣終止(不敢繼續(xù)吸氣)稱Murphy征陽(yáng)性。

    3、觸覺語(yǔ)顫的檢查

    檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位,然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音,自上至下,從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異常,注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。

    4、對(duì)光反射檢查

    A、直接對(duì)光反射:右手持手電筒,光源自外側(cè)迅速移向瞳孔,同時(shí)觀察同側(cè)瞳孔有無(wú)立即縮小,移開光源后瞳孔有無(wú)迅速?gòu)?fù)原。先檢查左側(cè),然后以同樣方法檢查右側(cè)。

    B、間接對(duì)光反射:右手持手電筒,左手隔開兩眼,光源自外側(cè)移向瞳孔,同時(shí)觀察對(duì)側(cè)瞳孔受檢者有無(wú)立即縮小,移開光源瞳孔有無(wú)迅速?gòu)?fù)原。先檢查左側(cè),然后以同樣方法檢查右側(cè)。

    5、肺部的間接叩診

    間接叩診-手指動(dòng)作、方法、順序正確。

    ①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指,平緊貼于叩擊部位表面,右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關(guān)節(jié)。

    ②順序正確:首先檢查前胸,由鎖骨上窩開始,自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診,其次檢查側(cè)胸壁,囑被檢查者舉起上臂置于頭部,自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部,囑被檢查者向前稍低頭,雙手交叉抱肘,自上至下進(jìn)行叩診,叩診時(shí)應(yīng)左右、上下、內(nèi)外對(duì)比叩音的變化。

    6、肺部的直接叩診

    檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)被檢查者胸壁進(jìn)行叩擊。

    7、肺部聽診并說(shuō)出聽診肺部的內(nèi)容

    ①聽診方法:囑受檢者微張口,稍做深呼吸,注意每個(gè)部位聽診1——2個(gè)呼吸周期。

    ②聽診順序:一般由肺尖開始,自上而下,從外向內(nèi),從左向右,由前胸到側(cè)胸及背部(部位同叩診,前胸、側(cè)胸在每個(gè)肋間,至少應(yīng)聽診3個(gè)部位,后胸每個(gè)肋間至少2個(gè)部位),左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。

    ③呼吸音:A.支氣管呼吸音:正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音,則為異常。B.肺泡呼吸音:正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外,其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強(qiáng),、減弱或消失,呼氣音延長(zhǎng),呼吸音增粗均為異常。C.支氣管肺泡呼吸音:此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙,肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。

    ④啰音:是呼吸音以外的附加音??煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽不到啰音。

    ⑤語(yǔ)音共振:囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長(zhǎng)音。正??陕牭饺岷?、模糊的聲音。檢查時(shí)要在兩側(cè)胸部對(duì)稱部位比較聽診,如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。

    ⑥胸膜摩擦音:聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部,正常人無(wú)胸膜摩擦音。

    8、肝臟上界的叩診

    沿右鎖骨中線,由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界。

    9、汞柱血壓計(jì)測(cè)量上肢血壓的方法

    血壓(間接測(cè)量法)

    (1)檢查血壓計(jì);關(guān)鍵:先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。

    (2)肘部置位正確;肘部置于心臟同一水平。

    (3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜;氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂,其下緣在肘窩以上約2——75px,肱動(dòng)脈表面。

    (4)胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處(不能塞在氣袖下)。

    (5)向氣袖內(nèi)充氣,邊充氣邊聽診,肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失,水銀柱再升高20——30mmHg后,緩慢放氣,雙眼觀察汞柱,根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

    10、甲狀腺觸診檢查

    ①甲狀腺峽部觸診:檢查者站于受檢查者前面,用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸,可觸到氣管前軟組織,判斷有無(wú)增厚,此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作,可感到此軟組織在手指下滑動(dòng),判斷有無(wú)增大和腫塊。

    ②甲狀腺側(cè)葉觸診:一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨,將氣管推向?qū)?cè),另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉,拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診,受檢者配合吞咽動(dòng)作,重復(fù)檢查,可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí),檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè),即右拇指查左側(cè),左拇指檢查右側(cè)。

    ③后面觸診:被檢者取坐位,檢查者站在被檢查者后面,一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨,將氣管推向?qū)?cè),另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺,示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作,重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

    11、頸部淺表淋巴結(jié)的觸診

    (1)頸部淋巴結(jié)檢查:檢查時(shí),囑被檢查者頭稍低,或偏向檢查側(cè),放松肌肉,有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位,由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診,一般順序:耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。

    (2)腋窩淋巴結(jié)檢查:檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者,檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展,以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩,左手檢查右側(cè)腋窩,檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。

    (3)鎖骨上淋巴結(jié)檢查:被檢查者取坐位或仰臥位,頭部稍向前屈,檢查者用左手觸病人右側(cè),右手觸病人左側(cè),由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

    (4)腹股溝淋巴結(jié)檢查:被檢者平臥,檢查者站在被檢者右側(cè),右手四指并攏,以指腹觸及腹股溝,由淺及深滑動(dòng)觸診,先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié),再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對(duì)比檢查。

    (5)觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng))

    12、心臟瓣膜聽診區(qū)位置及聽診順序

    (1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū);(2)聽診順序正確;從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū),逆時(shí)針方向或稱倒8字。

    (3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

    13、心臟相對(duì)濁音界的叩診

    叩出正常心濁音界,并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前,自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-75px處開始叩診,由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記,并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離,再逐一肋間向上叩診直至第二肋間,將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上,將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界:(注:左鎖骨中線距胸骨中線為8-250px)

    右界(cm)肋間左界(cm)

    2-3Ⅱ2-3

    2-3Ⅲ3.5-4.5

    3-4Ⅳ5-6

    >=4Ⅴ7-9

    14、腹部液波振顫(波動(dòng)感)的檢查方法

    液波震顫:患者平臥,雙腿屈曲,放松腹壁,檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏稍屈曲,用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè),可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。

    15、右下腹疼痛的病人進(jìn)行壓痛和反跳痛的檢查

    檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后,手指可于原處稍停片刻,使壓痛感覺趨于穩(wěn)定,然后迅速將手抬起,離開腹壁,被檢查者感覺腹痛驟然加重。

    16、心臟觸診檢查

    (1)檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診。然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏,以其指腹進(jìn)行觸診。觸診時(shí)手掌按壓力度適當(dāng)。

    (2)在心尖搏動(dòng)區(qū)(可用單一示指指腹)確認(rèn)心尖搏動(dòng),并能表達(dá)搏動(dòng)所在體表位置;

    (3)觸診震顫、心包摩擦感;震顫:用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位,以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感。心包摩擦感:用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸。

    17、腹壁反射的檢查及聽診腸鳴音

    腹壁反射的檢查:被檢查者仰臥,下肢稍屈曲,使腹壁松弛,然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下,臍平及腹股溝上的平行方向,由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。腸鳴音聽診:

    ①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上,全面地聽診各區(qū)。

    ②順序:左至右,下至上。

    ③正常腸鳴音:每分鐘4-5次。

    ④腸鳴音亢進(jìn):每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。

    ⑤腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn):3-5分鐘聽不到腸鳴音。

    18、腹部移動(dòng)性濁音的檢查

    腹腔內(nèi)游離腹水>1000ml:讓被檢查者仰臥,自腹中部開始,向兩側(cè)腹部叩診,出現(xiàn)濁音時(shí),板指手不離開腹壁,令被檢查者右側(cè)臥,使板指在腹的最高點(diǎn),再叩診,呈鼓音,當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí),叩音又為濁音,再令被檢查者左側(cè)臥,同樣方法叩擊,這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。

    19.踝陣攣、角膜反射的檢查

    踝陣攣:囑病人仰臥,髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲,醫(yī)師一手持病人小腿,一手持病人足掌前端,用力向上使踝關(guān)節(jié)過伸,陽(yáng)性為腓腸肌和比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。角膜反射:囑被檢查者眼睛注視內(nèi)上方或一側(cè)檢查者豎起的食指,避免其直視棉簽,用細(xì)棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時(shí)可見被檢側(cè)眼瞼迅速閉合,稱為直接角膜反射,同時(shí)對(duì)側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng),稱為間接角膜反射。

    20、巴彬斯基征(Babinski征)和霍夫曼征(Hoffmann征)檢查

    巴彬斯基征:用竹簽沿患者足底外側(cè)緣,由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸,余趾呈扇形展開?;舴蚵鳎横t(yī)師左手持病人腕關(guān)節(jié)上方,右手以中及食指夾持病人中指,稍向上提,使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸拉,然后拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?,由于中指伸屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)為陽(yáng)性。

    21、巴彬斯基征(Babinski征)、奧本漢姆征(Oppenheim征)的檢查

    巴彬斯基征:用竹簽沿患者足底外側(cè)緣,由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸,余趾呈扇形展開。奧本漢姆征:檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓,陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。

    22、脾臟的觸診

    ①檢查者左手繞過腹前方,手掌置于左腰部第7——10肋處,試將其脾從后向前托起,右手掌平放于上腹部,與肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指彎曲的力量下壓腹壁,直至觸及脾緣。

    ②當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí),囑被檢查者取右側(cè)臥位,右下肢伸直,左下肢屈曲,此時(shí)用雙手觸診法。

    ③臨床上,常將脾腫大分為輕、中、高三度:深吸氣時(shí),脾緣不超過肋下50px,為輕度腫大;超過50px至臍平線以上,為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大,即巨脾。能描述以上脾腫大者。

    23、頸抵抗、布氏征檢查

    頸抵抗檢查操作:病人仰臥,頸部放松,下肢伸直,檢查者以手上拖被檢者枕部,被動(dòng)做屈頸動(dòng)作。如抵抗增強(qiáng),即為頸強(qiáng)直;布氏征檢查操作:被檢者仰臥,下肢伸直,檢查者一手拖起被檢者枕部,另一手按于其胸前,當(dāng)頭部被動(dòng)前屈時(shí),雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性。

    24、腎臟的觸診方法

    臥位觸診右腎時(shí),囑患者兩腿屈曲,并做深呼吸。醫(yī)師立于患者右側(cè),以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部,手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎。觸左腎時(shí),左手越過患者前方而托住左腰部,右手掌橫置于患者左上腹部,依前法雙手觸腎,正常人腎一般不易觸及。

    25、肝臟觸診單手觸診法的操作

    單手觸診:檢查者將右手四指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直,與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè),估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí),手指壓向腹深部,再次吸氣時(shí),手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng),直到觸及肝緣或肋緣為止。

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