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2020年全國醫(yī)師資格實踐技能考試江西考區(qū)考生健康申明卡及安全考試承諾書

姓   名： 性 別：

準(zhǔn)考證號：工作單位：

身份證號： 有效手機(jī)聯(lián)系方式：

本人考前14日內(nèi)住址（請詳細(xì)填寫，住址請具體到街道/社區(qū)及門牌號或賓館地址）：

1.本人考前14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀□是 □否

2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。                          □是 □否

3.本人考前14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測。        □是 □否

4.本人考前14日內(nèi)，是否從省外中高風(fēng)險地區(qū)入贛。                          □是 □否

5.本人考前14日內(nèi)，是否從境外（含港澳臺）入贛。                          □是 □否

6.本人考前14日內(nèi)，是否從湖北入贛。                                      □是 □否

7.本人考前14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者有接觸史。□是 □否

8.本人考前14日內(nèi)是否與來自境外（含港澳臺）人員有接觸史。                □是 □否

9.本人健康碼是否為非綠碼。                                              □是 □否

10.共同居住家庭成員中是否有上述1至8的情況。                            □是 □否

提示：1.以上1-10項目中如有“是”的，新型冠狀病毒核酸檢測陰性報告須為考前7天內(nèi)。

2.考試前14天內(nèi)建議減少不必要出行，不聚餐、不聚會、勤洗手，正確佩戴口罩。

本人承諾：我將如實逐項填報健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險而影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。

本人簽名：                                         填寫日期：

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