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    “急性心肌梗死的診斷依據(jù)、鑒別診斷與治療”中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考點(diǎn)

    2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)開始,雖然科目較多,知識點(diǎn)復(fù)雜,但是我們不能有膽怯心理,要在戰(zhàn)略上藐視敵人,戰(zhàn)術(shù)上重視敵人。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了““急性心肌梗死的診斷依據(jù)、鑒別診斷與治療”中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考點(diǎn)”,如下:

    診斷與鑒別診斷

    診斷:

    根據(jù)有冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)病史

    典型的臨床表現(xiàn)

    典型的ECG改變

    血清肌鈣蛋白和心肌酶

    可確定診斷

    鑒別診斷

    心絞痛。

    急性心包炎:疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn),咳嗽、深呼吸及身體前傾常使疼痛加劇,早期即有心包摩擦音;心電圖除aVR外,其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高、T波倒置,無異常Q波出現(xiàn);血清心肌酶無明顯升高。

    急性肺動脈栓塞:突發(fā)劇烈胸痛、氣急、咳嗽、咯血或休克。有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn),如發(fā)紺、右心室急劇增大、P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝腫大等。典型心電圖為出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征。肺動脈造影可確診。

    急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。

    主動脈夾層:胸痛迅速達(dá)高峰,呈撕裂樣,常放射至背、腹、腰或下肢,兩上肢血壓和脈搏有明顯差別。超聲心動圖及MRI可確診。

    病情評估

    1.AMI是冠心病嚴(yán)重的臨床類型,也是主要的死亡原因,因此,確診的AMI患者均屬于臨床危重癥,需要收入冠心病監(jiān)護(hù)治療病房進(jìn)行規(guī)范的救治。

    2.發(fā)病后無明顯心力衰竭、休克及嚴(yán)重心律失常并發(fā)癥的患者,一般預(yù)后良好;急性期尤其是發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動等嚴(yán)重心律失常,或合并心源性休克、急性左心衰的患者,預(yù)后不良。

    3.部分患者,尤其是廣泛前壁心肌梗死的患者,出現(xiàn)二尖瓣乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥者,多需外科手術(shù)救治,死亡率極高。

    治療

    1.監(jiān)護(hù)和一般治療:

    休息;

    監(jiān)測心電圖、血壓和呼吸;

    飲食;

    建立靜脈通道,加強(qiáng)護(hù)理 。

    2.解除疼痛:

    哌替啶皮下注射

    硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服或靜脈滴注。

    再灌注治療:起病3~6小時最遲在12小時內(nèi)。

    3.再灌注治療

    起病3~6小時最遲在12小時內(nèi),使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使心肌壞死范圍縮小,減輕梗死后心肌重塑,改善預(yù)后,是—種積極的治療措施。

    介入治療(PCI)

    直接PCI:

    適應(yīng)證:

    ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI;

    ST段抬高性AMI并發(fā)心源性休克;

    適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者;

    非ST段抬高性AMI,但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄,血流≤TIMI Ⅱ級。

    補(bǔ)救性PCI:溶栓治療后仍有明顯胸痛,抬高的ST段無明顯降低者,應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動脈造影,如顯示TIMI 0~Ⅱ級血流,宜立即施行補(bǔ)救性PCI。

    溶栓治療再通者的PCI:溶栓治療成功的患者,如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn),可在7~10天后行冠狀動脈造影。

    溶栓療法:接診患者后30分鐘內(nèi)行溶栓治療。

    適應(yīng)證

    兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,起病時間<12小時,患者年齡<75歲;

    ST段顯著抬高的AMI患者年齡>75歲,經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮;

    ST段抬高性AMI,發(fā)病時間已達(dá)12~24小時,但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛,廣泛ST段抬高者。

    禁忌證:

    既往發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;

    顱內(nèi)腫瘤;

    近期有活動性內(nèi)臟出血;

    未排除主動脈夾層;

    入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110 mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;

    目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;

    2~4周內(nèi)有創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間(>10分鐘)的心肺復(fù)蘇;

    3周內(nèi)外科大手術(shù);

    2周內(nèi)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

    溶栓藥物的應(yīng)用:

    尿激酶(UK)

    鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)

    重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。

    冠脈再通的判斷:

    心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降>50%;

    胸痛2小時內(nèi)基本消失;

    2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;

    血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時內(nèi))緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)。

    介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者,宜爭取6~8小時內(nèi)施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

    消除心律失常

    心室顫動或持續(xù)多形性室性心動過速:盡快采用電復(fù)律;

    室性期前收縮或室性心動過速:利多卡因、胺碘酮;

    竇性心動過緩:阿托品;

    房室傳導(dǎo)阻滯:二度或三度,伴有血流動力學(xué)障礙者宜用人工心臟起搏器;

    室上性快速性心律失常藥物治療不能控制時,可考慮用同步直流電復(fù)律。

    控制休克

    補(bǔ)充血容量。

    應(yīng)用升壓藥:多巴胺或去甲腎上腺素。

    應(yīng)用血管擴(kuò)張劑:常用硝普鈉或硝酸甘油。

    其他:治療休克的其他措施包括糾正酸中毒、防治腦缺血、保護(hù)腎功能,必要時應(yīng)用洋地黃制劑

    治療心力衰竭

    急性左心衰竭:嗎啡(或哌替啶)和利尿劑為主,亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷,或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開始等治療。

    梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。

    右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。

    恢復(fù)期的處理:應(yīng)避免過重體力勞動或精神過度緊張。

    并發(fā)癥的處理:并發(fā)栓塞時,用抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常,宜手術(shù)切除或同時做主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。心臟破裂和乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)都可考慮手術(shù)治療,但手術(shù)死亡率高

    非ST段抬高性心肌梗死的處理:

    此類患者不宜溶栓治療。

    低危險(xiǎn)組以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治療為主;

    中危險(xiǎn)組和高危險(xiǎn)組則以介入治療為首選。

    中醫(yī)助理醫(yī)師2020【急性心肌梗死的概念、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)】

    2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師“心絞痛”章節(jié)測試

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