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    2021年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核:小兒麻疹的辨證論治

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    (一)概述

    1.概念

    麻疹是由外感麻毒時邪(麻疹病毒)引起的急性出疹性傳染病。臨床以發(fā)熱,咳嗽,鼻塞流涕,淚水汪汪,周身皮膚按序布發(fā)麻粒大小的紅色斑丘疹,皮疹消退時皮膚有糠麩樣脫屑和色素沉著斑等為特征。因疹點如麻粒大,故稱麻疹。

    本病一年四季都有發(fā)生,但好發(fā)于冬春季節(jié),且??梢鹆餍?。好發(fā)年齡為6個月至5歲。

    2.證候分類與預(yù)后

    麻疹的病程,一般分為初熱期、見形期、收沒期三期。若屬順證預(yù)后良好。但年幼體弱,正氣不足,或護理不當(dāng),再感外邪或感染邪毒較重,正不勝邪,麻毒不能順利外透,極易引起逆證、險證而危及生命。本病患病后一般可獲得終身免疫。

    (二)病因病機

    1.病因

    麻疹的病因為外感麻毒時邪。病變部位主要在肺脾二經(jīng)。

    2.病機

    (1)順證:麻毒時邪經(jīng)口鼻而入,首先犯肺,邪侵肺衛(wèi),表衛(wèi)失和,肺氣失宣,而見發(fā)熱、咳嗽、噴嚏、流涕、眼淚汪汪等,此為初熱期。繼之邪毒由肺及脾,肺胃熱盛,與氣血相搏,正氣抗邪,托毒外達,從肌膚透發(fā),而見髙熱、出疹,此為出疹期。疹隨熱出,毒隨疹泄,疹點透齊后,熱退疹回。但麻為陽毒,易傷陰液,熱去津傷,而見皮膚脫屑,舌紅少津等,此為收沒期。

    (2)逆證:若麻毒熾盛,正氣不支,無力托毒于外,或復(fù)感新邪,化火內(nèi)陷入里,便產(chǎn)生逆證。臟腑之傷,惟肺尤甚,邪毒閉肺,肺氣郁閉,可見咳喘痰鳴,形成邪毒閉肺證。肺胃邪毒熾盛,化熱化火,循經(jīng)上攻咽喉,而見喉腫聲嘶,形成熱毒攻喉證。邪毒不能外達,內(nèi)陷心肝,蒙閉清竅,引動肝風(fēng),而見神昏抽搐,形成邪陷心肝證。

    (三)辨證論治

    1.辨順逆

    (1)順證:起病時患兒身熱不甚,常有微汗,神氣清爽,咳嗽而氣不促。3——4天后熱勢上揚,精神尚可,開始出疹,先見于耳后發(fā)際,漸次延及頭面、頸部,而后急速蔓延至胸背、腹部、四肢,最后鼻準(zhǔn)部及手心、足心均可見疹點。疹點色澤紅活,分布均勻,無其他合并癥。疼點約在3天內(nèi)透發(fā)完畢,嗣后依次隱退,熱退咳減,精神轉(zhuǎn)佳,胃納漸增,漸趨康復(fù)。

    (2)逆證:出疹期疹出不暢或疹出即沒,或疹色紫暗,并見壯熱咳劇,痰鳴轆轆,呼吸氣急,甚則鼻扇胸高,口唇青紫,這是熱毒閉肺,并發(fā)肺炎喘嗽的證候;若伴見咽紅腫痛,嗆咳氣急,聲音嘶啞,咳如犬吠,是為邪毒攻喉;若神昏譫語,驚厥抽風(fēng),是熱毒內(nèi)陷心肝。

    2.分型證治

    (1)順證

    1)邪犯肺衛(wèi)證(初熱期)

    主癥:發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,鼻塞流涕,噴嚏,咳嗽,眼瞼紅赤,淚水汪汪,倦怠思睡。發(fā)熱2——3天,口腔兩頰黏膜紅赤,貼近臼齒處可見麻疹黏膜斑(細小白色疹點,周圍紅暈,累累如麻,由少增多),小便短黃,或大便稀溏,舌苔薄白或微黃,脈浮數(shù)。本期從開始發(fā)熱至疹點出現(xiàn),為期約3天。

    治法:辛涼透表,清宣肺衛(wèi)。

    方藥:宣毒發(fā)表湯加減。常用升麻解肌透疹而解毒,葛根解肌透疹并生津,荊芥、防風(fēng)、薄荷疏風(fēng)解表以助透疹,連翹清熱解毒,前胡、牛蒡子、甘草、桔梗宣肺利咽止咳。

    2)邪入肺胃證(見形期)

    主癥:壯熱持續(xù),起伏如潮,謂之“潮熱”,每潮一次,疹隨外出,口渴引飲,目赤眵多,咳嗽加劇,煩躁或嗜睡。疹點先從耳后發(fā)際開始,繼而頭面、頸部、胸腹、四肢,最后手心、足底、鼻準(zhǔn)部都見疹點即為出齊。疼點初期細小而稀少,漸次加密,疹色先紅后暗,稍見凸起,觸之礙手,壓之褪色。大便干結(jié),小便短少,舌質(zhì)紅赤,舌苔黃膩,脈數(shù)有力。本期從疹點開始出現(xiàn)至疹點透齊,為期約3天。

    治法:清涼解毒,透疹達邪。

    方藥:清解透表湯加減。常用金銀花、連翹、桑葉、菊花清涼解毒,西河柳、葛根、蟬蛻、牛蒡子發(fā)表透疹,升麻清胃解毒透疹。

    3)陰津耗傷證(收沒期)

    主癥:疹點出齊后,發(fā)熱漸退,咳嗽漸減,疹點依次漸回,皮膚呈糠麩狀脫屑,并有色素沉著,胃納增加,精神好轉(zhuǎn),質(zhì)紅少津,舌苔薄凈,脈細無力或細數(shù)。

    治法:養(yǎng)陰益氣,清解余邪。

    方藥:沙參麥冬湯加減。常用沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋養(yǎng)肺胃津液,扁豆、甘草清養(yǎng)胃氣,桑葉清透余熱。

    (2)逆證

    1)邪毒閉肺證

    主癥:高熱不退,面色青灰,煩躁不安,咳嗽氣促,鼻翼扇動,喉間痰鳴,口唇發(fā)紺,大便秘結(jié),小便短赤,皮疹稠密,疹點紫暗,舌質(zhì)紅赤,舌苔黃膩,脈數(shù)有力。

    治法:宣肺開閉,清熱解毒。

    方藥:麻杏石甘湯加減。常用麻黃宣肺平喘,石膏清泄肺胃之熱以生津,二藥相互為用,既能宣肺,又能泄熱。杏仁協(xié)助麻黃以止咳平喘,甘草與化痰止咳藥配伍有潤肺止咳作用。

    2)熱毒攻喉證

    主癥:咽喉腫痛,聲音嘶啞,或咳聲重濁,聲如犬吠,甚則吸氣困難,胸高脅陷,煩躁不安,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

    治法:清熱解毒,利咽消腫。

    方藥:清咽下痰湯加減。常用玄參、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清宣肺氣而利咽喉,銀花、板藍根清熱解毒,葶藶子瀉痰行水、清利咽喉,全瓜蔞、浙貝母化痰散結(jié),馬兜鈴清肺降氣,荊芥疏邪透疹。

    3)邪陷心肝證

    主癥:高熱不退,煩躁譫語,皮膚疹點密集成片,遍及周身,色澤紫暗,甚則神昏、抽搐,舌紅絳,苔黃起刺,脈數(shù)有力。

    治法:平肝息火,清心開竅。

    方藥:羚角鉤藤加減。常用羚羊角粉(沖服)、鉤藤、桑葉、菊花涼肝息風(fēng),茯神安神定志,竹茹、浙貝母化痰清心,鮮生地、白芍、甘草柔肝養(yǎng)筋。

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