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    2021年中醫(yī)確有專長人員醫(yī)師資格考核:嘔吐的辨證論治

    2021-02-06 17:18 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    嘔吐的辨證論治

    (一)辨證要點

    應首辨可吐不可吐,次辨虛實,再辨嘔吐物。

    降逆止嘔為治療嘔吐的正治之法,但人體在應激反應狀態(tài)下會出現(xiàn)保護性的嘔吐,使胃內(nèi)有害物質(zhì)排出體外,不需要運用止吐的方法。如胃有痰飲、食滯、毒物、癰膿等有害之物發(fā)生嘔吐時,不可見嘔止嘔,當使邪有出路。甚至當嘔吐不暢時,尚可用探吐之法,切不可降逆止嘔,以免留邪。

    實證嘔吐一般起病較急,病程較短,發(fā)病因素明顯,多為感受外邪、傷于飲食、情志失調(diào)等,嘔吐量較多,吐出物多酸臭,形體壯實,脈多實而有力;虛證嘔吐,大多起病較緩,病程較長,或表現(xiàn)為時作時止,發(fā)病因素不甚明顯,吐出物不多,無酸臭,常伴精神疲乏,倦怠乏力,脈弱無力等癥。

    嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別,詳審嘔吐物的性狀及氣味,可幫助辨證。若嘔吐物酸腐量多,氣味難聞者,多屬食積內(nèi)腐;若嘔吐出苦水、黃水者,多由膽熱犯胃;若嘔吐物為酸水、綠水者,多因肝熱犯胃;若嘔吐物為濁痰涎沫者,多屬痰飲中阻;嘔吐清水者,多因脾胃虛寒;泛吐少量黏沫者,多為胃陰不足。

    (二)治療原則

    嘔吐一證,總由胃氣上逆所致,故和胃降逆為其總的治療原則。實證嘔吐應以祛邪為先,注重辛散邪氣,開結(jié)宣壅,以達到和降胃氣的目的??筛鶕?jù)病邪性質(zhì)的不同而分別采用疏表、消食、化飲、疏肝等法,用藥應主辛通苦降。虛證治法應以扶正為主,以求正復而嘔吐自愈。臨證根據(jù)表現(xiàn)辨別陰陽虛虧,分別采用健運脾胃、益氣溫通和滋養(yǎng)胃陰、柔潤和降之法。對于虛實兼夾者,則應細審其標本緩急主次而治之。嘔吐患者一般飲食不馨,脾運不健,更是惡于藥味,因此施藥時應盡量選用芳香悅脾之品,以求藥食盡入而不拒。

    (三)證治分類

    1.外邪犯胃證

    證候主癥:突然嘔吐,胸脘滿悶,發(fā)熱惡寒,頭身疼痛,舌苔白膩,脈濡緩。

    證機概要:外邪犯胃,中焦氣滯,濁氣上逆。

    治法:疏邪解表,化濁和中。

    代表方:藿香正氣散加減。

    常用藥:藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、生姜、大棗。

    加減:伴見脘痞噯腐,飲食停滯者,可去白術(shù),加雞內(nèi)金、神曲以消食導滯;如風寒偏重,癥見寒熱無汗,頭痛身楚,加荊芥、防風、羌活祛風寒,解表邪;夏令感受暑濕,嘔吐而并見心煩口渴者,本方去香燥甘溫之藥,加入黃連、佩蘭、荷葉之屬以清暑解熱,或改用黃連香薷飲加減;如感受穢濁之氣,惡心嘔吐,可先吞服玉樞丹以辟濁止嘔。

    2.食滯內(nèi)停證

    證候主癥:嘔吐酸腐,脘腹脹滿,暖氣厭食,大便或溏或結(jié),舌苔厚膩,脈滑實。

    證機概要:食積內(nèi)停,氣機受阻,濁氣上逆。

    治法:消食化滯,和胃降逆。

    代表方:保和丸加減。

    常用藥:山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹。

    加減:若因肉食而吐者,重用山楂;因米食而吐者,加谷芽;因面食而吐者,重用萊菔子,加麥芽;因酒食而吐者,加蔻仁、葛花,重用神曲;因食魚、蟹而吐者,加蘇葉、生姜;因豆制品而吐者,加生蘿卜汁;若食物中毒嘔吐者,用燒鹽方探吐,防止腐敗毒物被吸收;如積滯較多,腹?jié)M便秘,可合用小承氣湯以導滯通腑,使?jié)釟庀滦校瑒t嘔吐自止;若由胃中積熱上沖,食已即吐,口臭而渴,苔黃脈數(shù)者,宜用竹茹湯以清胃降逆。

    3.痰飲內(nèi)阻證

    證候主癥:嘔吐清水痰涎,脘悶不食,頭眩心悸,舌苔白膩,脈滑。

    證機概要:痰飲內(nèi)停,中陽不振,胃氣上逆。

    治法:溫中化飲,和胃降逆。

    代表方:小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

    常用藥:半夏、生姜、茯苓、白術(shù)、甘草、桂枝。

    加減:脘腹脹滿,舌苔厚膩者,可去白術(shù),加蒼術(shù)、厚樸以行氣除滿;脘悶不食者加白蔻仁、砂仁化濁開胃;胸膈煩悶,口苦,失眠,惡心嘔吐者,可去桂枝,加黃連、陳皮化痰泄熱,和胃止嘔。

    4.肝氣犯胃證

    證候主癥:嘔吐吞酸,暖氣頻繁,胸脅脹痛,舌淡紅,苔薄,脈弦。

    證機概要:肝氣不疏,橫逆犯胃,胃失和降。

    治法:疏肝理氣,和胃降逆。

    代表方:四七湯加減。

    常用藥:蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗。

    加減:若胸脅脹滿疼痛較甚,加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁;如嘔吐酸水,心煩口渴,宜清肝和胃,辛開苦降,可酌加左金丸及山梔、黃芩等;嘔吐黃色苦水,則為膽液外溢,可加白芍、枳殼、木香、金錢草等疏肝利膽;若兼見胸脅刺痛,或嘔吐不止,諸藥無效,舌有瘀斑者,可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。

    5.脾胃氣虛證

    證候主癥:惡心嘔吐,食欲不振,食入難化,胸脘痞悶,大便不暢,舌淡胖,苔薄,脈細。

    證機概要:脾胃氣虛,納運無力,胃虛氣逆。

    治法:健脾益氣,和胃降逆。

    代表方:香砂六君子湯加減。

    常用藥:黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。

    加減:若嘔吐頻作,噫氣脘痞,可酌加旋覆花、代赭石以鎮(zhèn)逆止嘔;若嘔吐清水較多,脘冷肢涼者,可加附子、肉桂、吳茱萸以溫中降逆止嘔。

    6.脾胃陽虛證

    證候主癥:飲食稍多即吐,時作時止,面色(白光)白,倦怠乏力,喜暖惡寒,四肢不溫,大便溏薄,舌質(zhì)淡,脈濡弱。

    證機概要:脾胃虛寒,失于溫煦,運化失職。

    治法:溫中健脾,和胃降逆。

    代表方:理中湯加減。

    常用藥:人參、白術(shù)、干姜、甘草。

    加減:若嘔吐甚者,加砂仁、半夏等理氣降逆止嘔;若嘔吐清水不止,可加吳茱萸、生姜以溫中降逆止呃;若久嘔不止,嘔吐之物完谷不化,汗出肢冷,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡胖,脈沉細,可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。

    7.胃陰不足證

    證候主癥:嘔吐反復發(fā)作,或時作干嘔,似饑而不欲食,口燥咽干,舌紅少津,脈細數(shù)。

    證機概要:胃陰不足,胃失濡潤,和降失司。

    治法:滋養(yǎng)胃陰,降逆止嘔。

    代表方:麥門冬湯加減。

    常用藥:人參、麥冬、粳米、甘草、半夏、大棗。

    加減:若嘔吐較劇者,可加竹茹、枇杷葉以和降胃氣;若口干,舌紅,熱甚者,加黃連清熱止嘔;大便干結(jié)者,加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜以潤腸通便;伴倦怠乏力,納差舌淡,加太子參、山藥益氣健脾。

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