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附件下載： 《北京市中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表》（多年實踐人員）
官方通知：
北京市2020年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核報名工作的通知
北京市中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表
（多年實踐人員）
姓名 | 性別 | 照 片 | |||||||
出生年月 | 民族 | ||||||||
文化程度 | 政治面貌 | ||||||||
健康狀況 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | ||||||||
工作單位 | |||||||||
家庭地址 | |||||||||
通訊地址 | |||||||||
郵編 | 聯(lián)系電話 | ||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | ||||||||
醫(yī)術(shù)實踐地點 | 醫(yī)術(shù)實踐時間 | 年 月至 年 月 | |||||||
醫(yī)術(shù)專長 | □內(nèi)服方藥（限填一門專科或一種專?。?/div> 專 科：_____________________________________ 專 病：_____________________________________ | ||||||||
□外治技術(shù)（限定填寫一種外治技術(shù)和不超過兩種專?。?/div> 外治技術(shù)：_____________________________________ 專 ?。篲____________________________________ | |||||||||
近五年服務(wù)人數(shù) | 近五年是否發(fā)生過醫(yī)療糾紛或差錯事故 | 是/否 | |||||||
學(xué)習(xí)途徑 | 自學(xué)□ 家傳□ 執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)□ | ||||||||
醫(yī)術(shù)淵源 | （醫(yī)術(shù)淵源的傳承脈絡(luò)及醫(yī)術(shù)傳承特點，見附表8） | ||||||||
個人學(xué)習(xí) 經(jīng)歷 | |||||||||
醫(yī)術(shù)實踐 經(jīng)歷 | |||||||||
常用中藥目錄 | （內(nèi)服方藥類或外治技術(shù)類設(shè)計中藥外治的的，針對所申報的?？茖２√峁┎簧儆?0種常用中藥飲片） | ||||||||
醫(yī)術(shù)專長綜述及療效相關(guān)資料（見附表3） | |||||||||
推薦醫(yī)師意見（見附表4） | |||||||||
本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。 本人簽字： 年 月 日 | |||||||||
長期實踐所在地區(qū)級中醫(yī)藥主管部門或者居委會、村委會意見 | （見附表9） | ||||||||
臨床實踐所在街道、村至少10名患者出具證明 | （見附表10） | ||||||||
區(qū)級中醫(yī)藥 主管部門意見 | 初審意見： 審核人簽字 單位負責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 | ||||||||
北京市中醫(yī) 主管部門意見 | 審核意見： 審核人簽字 單位負責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 | ||||||||
填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）申請參加中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格考核時使用。
2.填寫內(nèi)容要清楚、真實、具體。簽名處均須本人親自手寫簽名。
3.表內(nèi)的日期一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片，并同時提交照片一張。
5. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷（以獲得畢業(yè)證書為準(zhǔn)）。
6.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。
7.醫(yī)術(shù)實踐地點：應(yīng)具體到XX區(qū)XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）XX村（社區(qū)）門牌號。
8.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。
9.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。
10.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。內(nèi)治法限定填寫一門?？苹蛞环N專病，如所填報專科為“婦科”，則按婦科進行考核，如所填報專病為“不孕”，則按不孕進行考核，不可?？茖２⊥瑫r填寫；外治法限定填寫一種外治技術(shù)和不超過兩種專病，如所填報外治技術(shù)為“推拿”，則應(yīng)同時填寫推拿治療的一種或兩種專病，如“頸椎病”、“肩周炎”。
11.醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記錄、醫(yī)籍文獻等。
12.個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。
13.頁面不敷，可自行添加。
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