中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師資格(師承學(xué)習(xí))考核申請(qǐng)表樣表及填表說(shuō)明,可能還有同學(xué)不知道,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為您整理相關(guān)內(nèi)容如下。
中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師資格(師承學(xué)習(xí))考核申請(qǐng)表
姓名 | 性別 | 照 片 | ||||||||||
出生年月 | 民族 | |||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | |||||||||||
健康狀況 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||
工作單位 | ||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||
郵編 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
戶籍所在地 | 身份證號(hào)碼 | |||||||||||
跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn) | 跟師學(xué)習(xí)時(shí)間 | 年 月至 年 月 | ||||||||||
醫(yī)術(shù)專長(zhǎng) | 近五年 服務(wù)人數(shù) | |||||||||||
跟師學(xué)習(xí) 醫(yī)術(shù)及實(shí)踐 經(jīng)歷 | ||||||||||||
本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確,如有虛假,個(gè)人自行承擔(dān)后果。 本人簽字: 日 期: 年 月 日 | ||||||||||||
指導(dǎo)老師 基本情況 | 姓名 | 性別 | 民族 | |||||||||
工作單位 | 從事中醫(yī)臨床工作時(shí)間 | |||||||||||
職稱 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
身份證號(hào)碼 | ||||||||||||
醫(yī)師資格證書(shū)編碼 | ||||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 | ||||||||||||
臨床特長(zhǎng) | ||||||||||||
指導(dǎo)老師意見(jiàn) 簽 字: 日 期: 年 月 日 | ||||||||||||
縣級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)意見(jiàn) | (初審意見(jiàn)) 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 (單位公章) 年 月 日 | |||||||||||
地市級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)意見(jiàn) | (復(fù)審意見(jiàn)) 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 (單位公章) 年 月 日 | |||||||||||
省級(jí)衛(wèi)生健康(中醫(yī)藥)部門(mén)意見(jiàn) | (審核意見(jiàn)) 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 (單位公章) 年 月 日 |
填表說(shuō)明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員(師承學(xué)習(xí)人員)申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。
2.用鋼筆或中性筆填寫(xiě),也可打印。內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。
4.文化程度:填寫(xiě)申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。
5.工作單位:沒(méi)有工作單位者,填“無(wú)”。
6.跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn):應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
7.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng):應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍。
8.近五年服務(wù)人數(shù):是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。
9.指導(dǎo)老師意見(jiàn):包括對(duì)學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評(píng)價(jià)意見(jiàn)及出師結(jié)論等。
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