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附件1：
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長申請(qǐng)人臨床實(shí)踐證明
姓 名 | 性 別 | 出生年月 | |||||||||
聯(lián)系方式 | 身份證號(hào)碼 | ||||||||||
從事中醫(yī)臨床實(shí)踐起止時(shí)間 | 從事中醫(yī)臨床實(shí)踐所在單位 | ||||||||||
有效行醫(yī)證件名稱及編號(hào) | |||||||||||
證 明 人 基 本 情 況 | |||||||||||
姓名 | 性別 | 出生年月 | |||||||||
專業(yè) | 職稱 | 工作單位 | |||||||||
證明人醫(yī)師資格 證書編碼 | |||||||||||
執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 意見 |
（公章） 法人簽字： 年 月 日
| ||||||||||
縣（市、區(qū)）衛(wèi)體局 意見 |
縣（市、區(qū)）衛(wèi)體局經(jīng)辦人意見：
簽名：
縣（市、區(qū)）衛(wèi)體局局長簽字： （公章）
年 月 日 | ||||||||||
1、一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
2、表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
3、有有效行醫(yī)證件的提交證件原件及復(fù)印件，跟師實(shí)習(xí)人員需提交帶教老師醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書原件及復(fù)印件。
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