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【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

【解析】本條論述少陰陽衰陰盛，虛陽外越證治。

【考點】

1.何謂格陽證：陰寒內(nèi)盛，格陽于外，出現(xiàn)“里寒外熱”證（內(nèi)真寒外假熱），稱為格陽證。臨床以身熱反不惡寒為主要特征。

2.通脈四逆湯證與四逆湯證的證治異同：兩者均屬少陰陰盛陽衰證，均可見脈微細(xì)，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的癥狀，均采用回陽救逆之法，均用干姜、附子、炙甘草治療。但四逆湯證以陽衰陰盛為主，無假熱或僅有輕度假熱癥狀，治療用四逆湯原方，證較通脈四逆湯證為輕；通脈四逆湯證為陽衰陰盛重證，病人虛陽外越，陰陽格拒，有明顯假熱證候，如身反不惡寒，面赤，咽痛，脈微欲絕，治療在四逆湯的基礎(chǔ)上重用干姜、附子，使之兼能通達(dá)內(nèi)外之陽氣。

3.白通湯證與通脈四逆湯證的證治異同：兩者均屬少陰陽衰陰盛，陰陽格拒證，均可見真寒假熱癥狀，均有下利，脈微，手足厥冷，治療均用干姜、附子破陰回陽救逆。不同的是白通湯證屬戴陽證，是陰盛于內(nèi)，格陽于上，以面部嬌嫩紅赤為主，治療重在破陰回陽，宣通上下陽氣，用蔥白宣通陽氣，不用甘草，恐留戀中焦，不利于上下陽氣交通；通脈四逆湯證是格陽證，以陰寒內(nèi)盛格陽于外為主，臨床以身反不惡寒為主癥，治療重用干姜、附子破陰回陽，宣通內(nèi)外陽氣，并用甘草補中。

4.通脈四逆湯證的辨治要點

癥：四肢厥逆，下利清谷，汗出，身熱反不惡寒，或面赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或四肢拘急不解，苔白滑或黑滑，脈微欲絕。

理：陰盛于內(nèi)，格陽于外。

法：破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外。

方：通脈四逆湯。

藥：通脈四逆湯藥用生附子大者一枚，干姜三兩，炙甘草二兩。方中重用生附子、干姜，破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外，炙甘草健脾益氣，培中固本。

【原文】少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【解析】本條論述陽郁致厥證治。

【考點】

1.四逆湯證與四逆散證的證治異同：

均可見四逆。四逆湯證以陽衰陰盛為主，四逆乃陽氣衰微不溫四末，可見脈微細(xì)，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的癥狀，用回陽救逆之法，用干姜、附子、炙甘草治療。四逆散證因陽氣郁遏于里，不能透達(dá)四肢導(dǎo)致手足冷。臨床表現(xiàn)為手足厥冷程度輕，脘腹胸脅脹悶疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不膩，脈弦。用舒暢氣機，透達(dá)郁陽之法。藥用柴胡、枳殼、芍藥、炙甘草。

2.四逆散證的辨證要點

癥：手足厥冷或手足不溫（輕），脘腹胸脅脹悶疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不膩，脈弦。

理：陽氣郁滯，不達(dá)四末。

法：疏暢氣機，透達(dá)郁陽。

方：四逆散。

藥：四逆散藥用四味，柴胡解郁行氣，和暢氣機，透達(dá)郁陽；枳實行氣散結(jié)；芍藥和血利陰；甘草緩急和中，合而成方，使氣機調(diào)暢，郁陽得伸而四逆可除。

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