由接受實(shí)習(xí)人員院校填寫

姓名：

Name:

Family／Last name                   First name

Middle name

地區(qū)／Region:

有效身份證件名稱和號(hào)碼／ID No:

性別／Sex:

male [ ]  female [  ]

出生日期：      年  月  日

Date of Birth:     y.   m.  d.

學(xué)歷／Academic Degree Obtained:

專業(yè)／Specialty:

畢業(yè)學(xué)校／School of Graduation:

入學(xué)時(shí)間／Date of Entry:

畢業(yè)時(shí)間／Date of Graduation:

畢業(yè)證書編碼／Certification No:

通訊地址／Address:

聯(lián)系電話／Tel:

E-mail:

申請(qǐng)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱／Institute of Internship:

申請(qǐng)實(shí)習(xí)崗位類別／Category of Internship:

申請(qǐng)實(shí)習(xí)期限：自   年  月至   年  月

Duration: From       y.  m. to    y.  m.

接 受 院 校

簽 字 蓋 章

Authorized by:

(印章/Seal)

年 月 日

申請(qǐng)人簽字：

Signature of Applicant:

年 月 日

y.  m. d.

省級(jí)衛(wèi)生／中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章

年 月 日

備 注

1、此表僅限于為參加國家醫(yī)師資格考試的來內(nèi)地實(shí)習(xí)一年的臺(tái)灣、香港、澳門人員使用。

2、請(qǐng)持本表前往實(shí)習(xí)所在地市、縣公安機(jī)關(guān)出入境管理部門辦理相應(yīng)的簽注手續(xù)。

Note:

1.This form is for persons coming from Tai Wan, Hong Kong and Macao who plan to take the Examinations for the Qualifications of Doctors.

2.Please present this form to apply for entry visa at local Police Office.