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    心肌梗死病例分析:墨某,男,65歲,已婚,干部。2016年2月11日初診。

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    病案(例)摘要

    墨某,男,65歲,已婚,干部。2016年2月11日初診。

    患者平素時有胸悶心慌等癥,但一直未予重視。4小時前外出受涼后即出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,氣短,且癥狀逐漸加重,遂急診?,F(xiàn)癥:胸痛徹背,心痛如絞,胸悶憋氣,形寒畏冷,四肢不溫:冷汗自出,心悸短氣。有高血壓史10余年,平時血壓控制在130~140/70~80mmHg。

    查體:T: 36.8℃,P:104次分,R:22次分,BP: 120/70mmHg。兩肺呼吸音稍低,未聞及干濕啰音,心率104次分,偶聞及早搏,第一心音減弱,未聞及病理性雜音。舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈沉緊。

    輔助檢查:心電圖:V1~V5導(dǎo)聯(lián)見Q波,ST段弓背向上抬高。

    心肌梗死:(真心痛)

    A.診斷:

    典型疼痛部位性與心絞痛類似,持續(xù)時間長,多在30分鐘以上,患者煩躁不安,伴瀕死感,有發(fā)熱和心動過速。面向缺血區(qū)心電圖S-T弓背向上抬高,T波置倒,病理性Q波。肌紅蛋白,心肌酶升高(AST,LDH)。

    中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+S-T段弓背抬高=心梗

    B.西醫(yī)治療:

    1.一般治療:監(jiān)測,絕對臥床,吸氧,鎮(zhèn)痛。(0.5分)

    2.抗血小板藥(阿司匹林或氯吡格雷)和β受體阻滯劑。(1分)

    3.再灌注治療:根據(jù)情況選擇溶栓療法或介入治療。(0.5分)

    4.抗凝治療:如肝素等。(0.5分)

    5.調(diào)脂藥:阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。(0.5分)

    6.防治并發(fā)癥:心律失常、休克及心力衰竭、防止猝死。(1分)

    中醫(yī)辯證論治

    ①氣滯血瘀證

    證候:胸中痛甚,胸悶氣促,煩躁易怒,心悸不寧,脘腹脹滿,唇甲青暗,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈沉弦澀或結(jié)代。

    治法:活血化瘀,通絡(luò)止痛。

    方藥:血府逐瘀湯加減。

    ②寒凝心脈證

    證候:胸痛徹背,心痛如絞,胸悶憋氣,形寒畏冷,四肢不溫,冷汗自出,心悸短氣,舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈沉細或沉緊。

    治法:散寒宣痹,芳香溫通。

    方藥:當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸加減。

    ③痰瘀互結(jié)證

    證候:胸痛劇烈,如割如刺,胸悶如窒,氣短痰多,心悸不寧,腹脹納呆,惡心嘔吐,舌苔濁膩,脈滑。

    治法:豁痰活血,理氣止痛。

    方劑:瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。

    ④氣虛血瘀證

    證候:胸悶心痛,動則加重,神疲乏力,氣短懶言,心悸自汗,舌體胖大有齒痕,舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈細弱無力或結(jié)代。

    治法:益氣活血,祛瘀止痛。

    方藥:補陽還五湯加減。

    ⑤氣陰兩虛證

    證候:胸悶心痛,心悸不寧,氣短乏力,心煩少寐,自汗盜汗,口干耳鳴,腰膝酸軟,舌紅,苔少或剝脫,脈細數(shù)或結(jié)代。

    治法:益氣滋陰,通脈止痛。

    方藥:生脈散合左歸飲加減。

    ⑥陽虛水泛證

    證候:胸痛胸悶,喘促心悸,氣短乏力,畏寒肢冷,腰部、下肢浮腫,面色蒼白,唇甲淡白或青紫,舌淡胖或紫暗,苔水滑,脈沉細。

    治法:溫陽利水,通脈止痛。

    方藥:真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

    ⑦心陽欲脫證

    證候:胸悶憋氣,心痛頻發(fā),四肢厥逆,大汗淋漓,面色蒼白,口唇發(fā)紺,手足青至節(jié),虛煩不安,甚至神志淡漠,或突然昏厥,舌質(zhì)青紫,脈微欲絕。

    治法:回陽救逆,益氣固脫。

    方藥:參附龍牡湯加減。

    心肌梗死(真心痛)

    心脈痹阻,心失所養(yǎng),病位在心,與肝脾腎相關(guān)。

    (A)氣滯血瘀證——活血化瘀,通絡(luò)止痛——血府逐瘀湯

    (B)寒凝心脈證——散寒止痛,芳香溫通——當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸

    (C)痰瘀互結(jié)證——豁痰活血,理氣止痛——瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯

    (D)氣虛血瘀證——益氣活血,祛痰止痛——補陽還五湯(★★★)

    (E)氣陰兩虛證——益氣滋陰,通脈止痛——生脈散合左歸飲

    (F)陽虛水泛證——溫陽利水,通脈止痛——真武湯和葶藶大棗瀉肺湯

    (G)心陽欲脫證——回陽救逆,益氣固托——參附龍牡湯(★★★)

    速記:梗死淤血寒當(dāng)四,痰瘀瓜桃虛補陽,脫參氣生泛肺湯。

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