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    2021年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考點(diǎn)——高尿酸血癥與痛風(fēng)

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    畫板 22

    考點(diǎn)精講:高尿酸血癥與痛風(fēng)

    痛風(fēng)(gout)是由多種原因引起的嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所導(dǎo)致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥,特征性急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,痛風(fēng)石,間質(zhì)性腎炎,尿酸性尿路結(jié)石等,嚴(yán)重者可出腎功能不全。本病以中年人為最多見,40~50歲是發(fā)病的高峰,男性發(fā)病率多于女性。

    本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。

    臨床表現(xiàn)

    痛風(fēng)患者中95%為男性,初次發(fā)作年齡一般為40歲以后,但近年來有年輕化趨勢;女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。部分有痛風(fēng)家族史,多有漫長的高尿酸血癥史。按照痛風(fēng)的自然病程可分為無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。

    1.無癥狀期

    僅有持續(xù)性或波動性高尿酸血癥而無臨床癥狀。

    2.急性關(guān)節(jié)炎

    通常是首發(fā)癥狀。多于春秋季節(jié)發(fā)病,典型發(fā)作起病急驟,凌晨關(guān)節(jié)疼痛驚醒、進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣,疼痛于24~48小時(shí)達(dá)到高峰。指及第一跖趾關(guān)節(jié)最易受累,其次依次為踝、足跟、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎,偶有雙側(cè)同時(shí)或先后受累;60%~70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)。局部紅、腫、熱、痛,功能受限,觸痛明顯。可伴有發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適及白細(xì)胞升高、血沉增快等全身表現(xiàn)。

    3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎

    痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn),常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié),常為多關(guān)節(jié)受累,且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性。

    4.腎臟病變

    (1)痛風(fēng)腎病是由尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起的慢性間質(zhì)性炎癥。早期可出現(xiàn)間歇性蛋白尿,隨著病程進(jìn)展,出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,夜尿增多、等滲尿,晚期可出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功能不全表現(xiàn);大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管,造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞,表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭,尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。

    (2)尿酸性尿路結(jié)石較小者呈沙礫狀隨尿排出,可無感覺。較大者梗阻尿路,引起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等。純尿酸結(jié)石,X線常不顯影,少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石陰影。

    實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

    1.血尿酸測定

    血液中血尿酸≥416μmol/L(7.0mg/dL)為高尿酸血癥。

    2.尿尿酸測定

    低嘌呤飲食5天后,24小時(shí)尿尿酸>3.6mmol(600mg),為尿酸生成過多;如<3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L,為尿酸排泄減少。

    3.滑囊液檢查

    行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液或痛風(fēng)石中,發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。本項(xiàng)檢查具有確診意義,為痛風(fēng)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

    4.X線檢查

    急性期可見軟組織腫脹;慢性期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、痛風(fēng)石沉積,典型者骨質(zhì)呈類圓形穿鑿樣或蟲噬樣缺損、邊緣呈尖銳的增生鈣化,為尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)所致。嚴(yán)重者出現(xiàn)脫位、骨折。

    5.超聲檢查

    X線檢查對尿酸性結(jié)石不能顯影,但超聲檢查對尿酸性結(jié)石及混合性結(jié)石均能顯影。

    診斷標(biāo)淮

    1.男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dL)、絕經(jīng)前女性>350μmol/L(5.8mg/dL)可診斷為高尿酸血癥。

    2.中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作,伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)。關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶可做出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對明確診斷具有一定的價(jià)值。急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者,秋水仙堿試驗(yàn)性治療有診斷意義。

    西醫(yī)治療

    (一)—般治療

    1.控制飲食

    應(yīng)避免高嘌呤食物。嚴(yán)格戒飲各種酒,每日飲水應(yīng)在2000mL以上。

    2.避免誘因

    避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張,穿鞋要舒適,防止關(guān)節(jié)損傷,慎用影響尿酸排泄的藥物等。

    3.防治伴發(fā)疾病

    同時(shí)治療伴發(fā)的血脂異常、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管病等。

    (二)急性期治療

    急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息,抬高患肢,避免關(guān)節(jié)負(fù)重,并立即給予抗炎藥物治療。

    1.秋水仙堿

    此為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥,可抑制炎性細(xì)胞趨化,對制止炎癥、止痛有特效。

    2.非甾體抗炎藥(NSA1D)

    包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松等。

    3.糖皮質(zhì)激素

    主要用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。

    (三)發(fā)作間歇期和慢性期治療

    應(yīng)從小劑量開始,逐漸加至治療量,起效后改為維持量。

    1.促進(jìn)尿酸排泄藥

    常用的藥物有丙磺舒、磺吡酮及苯溴馬隆等。

    2.抑制尿酸合成藥

    主要有別嘌醇。

    3.其他治療

    關(guān)節(jié)活動障礙者,可進(jìn)行理療或體療。

    (四)腎臟病變的治療

    在積極控制血尿酸水平的基礎(chǔ)上,堿化尿液,多飲多尿。對于痛風(fēng)腎病,在使用利尿劑時(shí),應(yīng)避免運(yùn)用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑如速尿、利尿酸等,可選擇螺內(nèi)酯(安體舒通)等。或選用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,既利尿又可堿化尿液。降壓可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,避免使用減少腎臟血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

    中醫(yī)辨證論治

    1.風(fēng)寒濕阻證

    證候:肢體關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,或呈游走性疼痛,或疼痛劇烈,痛處不移,或肢體關(guān)節(jié)重著,腫脹疼痛,肌膚麻木,陰雨天加重,舌苔薄白,脈弦緊或濡緩。

    治法:祛風(fēng)散寒,除濕通絡(luò)。

    方藥:蠲痹湯加減。

    2.風(fēng)濕熱郁證

    證候:關(guān)節(jié)紅腫熱痛,痛不可觸,遇熱痛甚,得冷則舒,病勢較急,兼發(fā)熱,口渴,心煩,汗出不解,舌質(zhì)紅,苔黃或黃膩,脈滑數(shù)。

    治法:清熱除濕,祛風(fēng)通絡(luò)。

    方藥:白虎加桂枝湯加減。

    3.痰瘀痹阻證

    證候:關(guān)節(jié)腫痛,反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,甚至關(guān)節(jié)腫大,僵直畸形,屈伸不利,或皮下結(jié)節(jié),破潰流濁,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔白膩或厚膩,脈細(xì)澀。

    治法:化痰祛瘀,通絡(luò)止痛。

    方藥:桃紅飲加減。

    4.肝腎虧虛證

    證候:關(guān)節(jié)腫痛,反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈,或關(guān)節(jié)呈游走性疼痛,或酸楚重著,麻木不仁,甚則僵直畸形,屈伸不利,腰膝酸痛,神疲乏力,舌質(zhì)淡,苔白,脈細(xì)或細(xì)弱。

    治法:補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)通絡(luò)。

    方藥:獨(dú)活寄生湯加減。

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