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    中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能臨床常見病——血脂異常

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    畫板 22

    考點精講:血脂異常

    血脂異常通常指血清中膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低。血脂必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在,才能在血液循環(huán)中運轉(zhuǎn),故血脂異常表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。臨床上常見形體肥胖、肢體沉重、乏力、消化不良甚至眩暈、心慌及胸悶等。

    本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脂濁”范疇。

    臨床表現(xiàn)

    血脂異常可見于不同年齡、性別的人群,某些家族性血脂異常可發(fā)生于嬰幼兒。血脂異常的臨床表現(xiàn)主要包括:

    1.黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底病變

    由于脂質(zhì)局部沉積所引起,其中以黃色瘤較為多見。黃色瘤是一種異常的局限性皮膚隆起,顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色,多成結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀,質(zhì)地一般柔軟,最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤。早發(fā)性角膜環(huán)可出現(xiàn)于40歲以下,多伴有血脂異常。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底病變。

    2.動脈粥樣硬化

    脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動脈粥樣硬化,引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變。某些家族性血脂異??梢娪谇啻浩谇鞍l(fā)生冠心病,甚至心肌梗死

    實驗室檢查

    無論有無臨床表現(xiàn),血脂異常主要依據(jù)患者血脂水平做出診斷。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016修訂版)》可進(jìn)行如下檢查。

    1.血脂

    血清TC或TG水平增高。

    (1)血清膽固醇TC<5.20mmol/L為合適范圍;TC5.2~6.19mmol/L為邊緣升高;TC≥6.2mmol/L為升高。

    (2)甘油三酯TG≥2.3mmol/L為升高。

    2.脂蛋白

    LDL-C水平升高,HDL—C水平降低。

    (1)低密度脂蛋白-膽固醇 LDL-C3.4~4.09mmol/L為邊緣升高;>4.1mmol/L為升高。

    (2)高密度脂蛋白-膽固醇 HDL-C<l.0mmol/L為降低。

    診斷

    1.病史

    原發(fā)性血脂異常者部分有家族史。繼發(fā)性血脂異常者常有糖尿病、腎病、肝膽系統(tǒng)疾病史或不良飲食習(xí)慣及引起高脂血癥的藥物應(yīng)用史。

    2.體征

    ①形體肥胖

    ②出現(xiàn)黃斑瘤、腱黃瘤、皮下結(jié)節(jié)狀黃色瘤。

    ③高脂血癥性眼底病變、角膜環(huán)。

    3.輔助檢查

    無論有無臨床表現(xiàn),血脂異常主要依據(jù)患者血脂水平做出診斷。(具體標(biāo)準(zhǔn)見實驗室檢查)

    西醫(yī)治療

    (一)治療原則

    臨床上對繼發(fā)性血脂代謝異常的治療,主要是治療基礎(chǔ)疾病,基礎(chǔ)疾病得到控制或治愈,繼發(fā)的血脂代謝異常,也會得到控制和治愈。

    原發(fā)性血脂代謝異常的治療,首先包括飲食控制、增加運動、戒煙限酒等,療效不明顯,可應(yīng)用藥物或其他治療。根據(jù)ASCVD危險程度決定干預(yù)措施是防治血脂異常的核心策略。LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)病的關(guān)鍵因素,將降低LDL-C作為首要干預(yù)靶點。他汀類藥物能顯著降低心血管事件風(fēng)險,首選他汀類藥物用于調(diào)脂達(dá)標(biāo)。

    (二)生活方式干預(yù)

    1.飲食治療。

    2.增加運動。

    (三)藥物治療

    1.常用藥物①HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類):指南推薦中等強(qiáng)度的他汀作為我國血脂異常人群常用藥物。阿托伐他汀;瑞舒伐他汀;洛伐他汀;辛伐他汀。②膽酸隔置劑:考來烯胺。③貝特類:非諾貝特。④煙酸類:煙酸;阿昔莫司。⑤普羅布考。⑥腸道膽固醇吸收抑制劑:依折麥布。

    中醫(yī)辨證論治

    1.胃熱滯脾證

    證候:多食,消谷善饑,形體壯實,脘腹脹滿,面色紅潤,心煩頭暈,口干口苦,胃脘灼痛、嘈雜,得食則緩,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

    治法:清胃泄熱。

    方藥:保和丸合小承氣湯加減。

    2.氣滯血瘀證

    證候:胸部憋氣或胸部刺痛,固定不移,動則尤甚,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白,脈弦。

    治法:活血祛瘀,行氣止痛。

    方藥:血府逐瘀湯合失笑散加減。

    3.痰濁中阻證

    證候:形體肥胖,肢體困重,食少納呆,腹脹納呆,胸腹?jié)M悶,頭暈神疲,大便溏薄,舌體胖,邊有齒痕,苔白膩,脈滑。

    治法:健脾化痰降濁。

    方藥:導(dǎo)痰湯加減。

    4.肝腎陰虛證

    證候:頭目脹痛,視物昏眩,耳鳴健忘,口苦咽干,五心煩熱,腰膝酸軟,顴紅盜汗,舌紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。

    治法:滋養(yǎng)肝腎。

    方藥:杞菊地黃湯加減。

    5.脾腎陽虛證

    證候:畏寒肢冷,腰膝腿軟,面色淡白,大便溏薄,腹脹納呆,耳鳴眼花,腹脹不舒,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)。

    治法:溫補(bǔ)脾腎。

    方藥:附子理中湯加減。

    6.肝郁脾虛證

    證候:精神抑郁或心煩易怒,肢體倦怠乏力,口干口苦,胸脅悶痛,脘腹賬滿吐酸,納食不香,月經(jīng)不調(diào),舌紅,苔白,脈弦細(xì)。

    治法:疏肝解郁,健脾和胃。

    方藥:逍遙散加減。

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