考點(diǎn)精講：肝硬化

肝硬化與中醫(yī)的“水鼓”相類似，可歸屬于“單腹脹”“鼓脹”等范疇。

臨床表現(xiàn)

1.臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期

代償期：癥狀輕，無特異性，乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出。

失代償期：

（1）肝功能減退 四大臨床表現(xiàn)：出夜治黃小姐多

出（出血，貧血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黃（黃疸），小姐（雌激素）多。

（2）門靜脈高壓癥

脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)，腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征，提示已屬失代償期。

歌訣：大（脾腫大）水（腹水）成（側(cè)支循環(huán)形成）。

疾病關(guān)鍵詞：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化

西醫(yī)治療

1.一般治療：臥床休息，限制水鈉攝入。（1分）

2.利尿劑：聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米，每日利尿劑用量以每日體重下降不超過0.5kg。（1分）

3.提高血漿膠體滲透壓，每周定期、少量、多次靜脈輸注白蛋白。（1分）

4.對于難治性腹水，可采用放腹水同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、腹水濃縮回輸或外科治療（腹腔-頸靜脈引流等）。（1分）

中醫(yī)辨證論治

1.氣滯濕阻證

證候：腹大脹滿，按之軟而不堅(jiān)，脅下脹痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

治法：疏肝理氣，健脾利濕。

方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

2.寒濕困脾證

證候：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢水腫，怯寒懶動，精神困倦，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或膩，脈緩或沉遲。

治法：溫中散寒，行氣利水。

方藥：實(shí)脾飲加減。

3.濕熱蘊(yùn)脾證

證候：腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目肌膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

4.肝脾血瘀證

證候：腹大脹滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色晦黯黧黑，脅下癥塊，面、頸、胸壁等處可見紅點(diǎn)赤縷，手掌赤痕，口干不欲飲，或大便色黑，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，化氣行水。

方藥：調(diào)營飲加減。

5.脾腎陽虛證

證候：腹大脹滿，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒，面色蒼黃或白，脘悶納呆，下肢水腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

治法：溫腎補(bǔ)脾，化氣利水。

方藥：附子理中湯合五苓散加減。

6.肝腎陰虛證

證候：腹大脹滿，甚或青筋暴露，面色晦滯，口干舌燥，心煩失眠，牙齦出血，時(shí)或鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，化氣利水。

方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。

中醫(yī)辨證論治

氣滯濕阻證——疏肝理氣，健脾利濕——柴胡疏肝散合胃苓湯加減

寒濕困脾證——溫中散寒，行氣利水——實(shí)脾飲加減

濕熱蘊(yùn)脾證——清熱利濕，攻下逐水——中滿分消丸合茵陳蒿湯加減

肝脾血瘀證——活血化瘀，化氣行水——調(diào)營飲加減

脾腎陽虛證——溫腎補(bǔ)脾，化氣利水——附子理中湯合五苓散加減

肝腎陰虛證——滋養(yǎng)肝腎，化氣利水—— 一貫煎合膈下逐瘀湯加減

速記：氣柴濕中寒實(shí)脾，瘀調(diào)陰一陽附理。

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