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慢性阻塞性肺疾病（喘證）

A.定義：

（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺部，急性加重和并發(fā)癥影響疾病進(jìn)程，最終發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺脹”“喘證”范疇。

B.診斷：主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析而確定。不完全可逆性氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC<70%， FEV1 <80%預(yù)計(jì)值可確定。少數(shù)無(wú)咳嗽、咳痰癥狀患者，亦可診斷為COPD。

C.西醫(yī)治療：

穩(wěn)定期治療：

1.戒煙，長(zhǎng)期家庭氧療。（1分）

2.氣管擴(kuò)張劑治療：β2腎上腺受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物治療。（1分）

3.祛痰藥。（1分）

4.糖皮質(zhì)激素：重度反復(fù)加重者。（1分）

急性加重期治療：

根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期治療。

低流量吸氧。

抗生素。

糖皮質(zhì)激素。

祛痰劑。

中醫(yī)辨證論治

1.外寒內(nèi)飲證

證候：咳逆喘息不得臥，痰多稀薄，惡寒發(fā)熱，背冷無(wú)汗，渴不多飲，或渴喜熱飲，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊。

治法：溫肺散寒，解表化飲。

方藥：小青龍湯加減。

2.痰熱郁肺證

證候：咳逆喘息氣粗，煩躁胸滿，痰黃或白，黏稠難咳，或身熱微惡寒，有汗不多，溲黃便干，口渴，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯或桑白皮湯加減。

3.痰濁壅肺證

證候：咳喘痰多，色白黏膩，短氣喘息，稍勞即著，脘痞腹脹，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。

治法：健脾化痰，降氣平喘。

方藥：三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減。

4.肺脾氣虛證

證候：咳喘日久，氣短，痰多稀白，胸悶腹脹，倦怠懶言，面色白，食少便溏，舌淡白，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)肺健脾，益氣平喘。

方藥：補(bǔ)肺湯合四君子湯加減。

5.肺腎兩虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，動(dòng)則喘促更甚，聲低氣怯，咳嗽，痰白如沫，晐吐不利，胸悶，心悸，形寒汗出，舌質(zhì)淡或紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代。

治法：補(bǔ)肺益腎，降氣平喘。

方藥：平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減。

病案（例）摘要：

王某，男，62歲，已婚，工人。年11月19日初診。

患者既往有慢性支氣管炎病史，反復(fù)發(fā)作，每到冬季加重，間斷治療。一周前因天氣變冷出現(xiàn)咳逆喘息不得臥，痰多稀薄，惡寒發(fā)熱，背冷無(wú)汗，渴不多飲，或渴喜熱飲，面色青晦。

查體：T：38.2℃.P：96次分，R：24次分，BP：140/80mmHg。桶狀胸，觸診雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱，兩下肺可聞及濕性啰音。心率96次分，律齊，未聞及雜音。舌苔白滑，脈弦緊。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.8×109/L，中性粒細(xì)胞82%。胸部X線片：雙肺野透亮度增加，紋理增粗。肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC62%，舒張?jiān)囼?yàn)陰性，肺總量和殘氣量增高。

李某，男，54歲，已婚，工人。年6月12日初診。

患者既往有慢性支氣管炎病史，反復(fù)發(fā)作，氣短，咳嗽、吐痰，每到冬季加重，天暖后減輕，近期無(wú)明顯加重?，F(xiàn)癥：呼吸淺短難續(xù)，動(dòng)則喘促更甚，聲低氣怯，咳嗽，痰白如沫，晐吐不利，胸悶，心悸，形寒汗出。

查體：T：36.2℃.P：76次分，R：20次分，BP：130/80mmHg。桶狀胸，觸診雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺底可聞及濕性啰音。舌質(zhì)淡或紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×109/L，中性粒細(xì)胞62%，淋巴細(xì)胞34%。胸部X線片：雙肺野透亮度增加，紋理增粗。肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC65%，舒張?jiān)囼?yàn)陰性，肺總量和殘氣量增高。

考點(diǎn)★★慢性阻塞性肺疾病的病因

①吸煙；

②職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)；

③空氣污染；

④感染因素；

⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

⑥其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等。

考點(diǎn)★★慢性阻塞性肺疾病的體征

1.視診　桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快。

2.觸診　雙肺呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱。

3.叩診　雙肺叩診呈過(guò)清音，肺下界和肝濁音界下移，心濁音界縮小。

4.聽(tīng)診　雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕啰音和（或）干啰音。

考點(diǎn)★★★慢性阻塞性肺疾病的臨床分級(jí)

根據(jù)吸入支氣管擴(kuò)張劑后肺功能檢測(cè)結(jié)果、臨床表現(xiàn)等，將COPD進(jìn)行臨床分級(jí)，

Ⅰ級(jí)（輕度）：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。

Ⅱ級(jí)（中度）：FEV1/FVC＜70%，50%預(yù)計(jì)值≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。

Ⅲ級(jí)（重度）：FEV1/FVC＜70%，30%預(yù)計(jì)值≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。

Ⅳ級(jí)（極重度）：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值?；騀EV1＜50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭。

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