慢性心力衰竭——一文搞懂中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師循環(huán)系統(tǒng)疾病分享給大家，根據(jù)今年的考試情況，我們分析了模擬試題目，發(fā)現(xiàn)第三單元考試科目為中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)，中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)獨霸150分?？梢姶丝颇康闹匾?。2021備考時，還是需要著重掌握老師課上講解的重點內(nèi)容，考試是以通過為目的，千萬注意不要把精力都放在一些重難點知識，一些較簡單的基礎(chǔ)還是要通過基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)來強化記憶的。

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慢性心力衰竭

中醫(yī)病因病機

心衰病位在心，但其發(fā)生發(fā)展與腎、肺、脾、肝密切相關(guān)。

基本病機是心腎陽氣虛衰，飲停血瘀。

臨床表現(xiàn)

左心衰

3大臨床表現(xiàn)

（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。（考點）

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）兩肺底濕啰音和哮鳴音

①兩肺底?？陕劶皾駟簦ㄖ行∷菀簦┖拖Q音；

②心臟聽診可聞及肺動脈第二心音（P2）亢進；

③舒張期奔馬律（心衰特有體征之一）

疾病關(guān)鍵詞：高血壓＋呼吸困難（活動后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）＋肺部干濕啰音＋左心擴大＝左心衰

右心衰：

（1）癥狀：主要是體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。

內(nèi)臟淤血：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)脹痛和少尿等。

（2）體征：

靜脈淤血體征：頸靜脈怒張和/或肝-頸靜脈反流征陽性；黃疸、肝大伴壓痛；周圍性紫紺；下垂部位凹陷性水腫；胸水和/或腹水。

心臟體征：除原有心臟病體征外，右心室顯著擴大，有三尖瓣收縮期雜音。

診斷關(guān)鍵詞：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加）＋胸腔積液＋肝大、肝頸征（＋）＝右心衰

診斷

診斷CHF主要根據(jù)詳細病史和體格檢查；胸片、心電圖和超聲心動圖是關(guān)鍵的輔助檢查；當(dāng)患者發(fā)生呼吸困難，不能排除CHF時，應(yīng)測定BNP或NT－proBNP，但最終診斷須結(jié)合所有臨床資料。

治療（必考內(nèi)容、難點）

一般治療

去除或緩解基本病因；去除誘發(fā)因素，改善生活方式，干預(yù)心血管損害的因素；密切觀察病情演變及定期隨訪。

藥物治療

1.抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

適應(yīng)證：所有慢性收縮性心衰患者（LVEF＜40%）。

慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐＞265.2μmol/L、血鉀＞5.5mmol/L、癥狀性低血壓（SP＜90mmHg）、左室流出道梗阻的患者。

記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦

（2）β受體阻滯劑

適應(yīng)證：所有慢性收縮性心衰，無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的患者（LVEF＜40%），均應(yīng)盡早開始使用。

禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）；明顯液體潴留，需大量利尿劑的CHF患者。

2.改善血流動力學(xué)

（1）利尿劑

適應(yīng)證：所有CHF患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。

使用方法：從小劑量開始；襻利尿劑應(yīng)作為首選。

（2）地高辛

適應(yīng)證：已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者；有房顫伴快速心室率的CHF患者。

禁忌或慎用：伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者（除非已安置永久性心臟起搏器）、急性心肌梗死（AMI）患者。

不良反應(yīng)：心律失常、胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙等）。

中醫(yī)辨證論治

1.氣虛血瘀證

證候：心悸怔忡，胸悶氣短，甚則喘咳，動則尤甚，神疲乏力，面白或暗淡，自汗，口唇青紫，甚者脅痛積塊，頸動脈怒張，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈虛澀或結(jié)代。

治法：養(yǎng)心補肺，益氣活血。

方藥：保元湯合桃紅飲加減。

2.氣陰兩虛證

證候：心悸氣短，身重乏力，心煩不寐，口咽干燥，小便短赤，甚則五心煩熱，潮熱盜汗，眩暈耳鳴，肢腫形瘦，唇甲稍暗，舌質(zhì)暗紅，少苔或無苔，脈細數(shù)或促或結(jié)。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。

方藥：生脈飲合血府逐瘀湯。

3.陽虛水泛證

證候：心悸怔忡，氣短喘促，動則尤甚，或端坐而不得臥，精神萎靡，乏力懶動，腰膝酸軟，形寒肢冷，面色蒼白或晦暗，肢體浮腫，下肢尤甚，甚則腹脹臍突，尿少或夜尿頻多，舌淡苔白，脈沉弱或遲。

治法：溫陽利水。

方藥：參附湯、五苓散合葶藶大棗瀉肺湯加減。

4.痰飲阻肺證

證候：喘咳氣急，張口抬肩，不能平臥，痰多色白或黃稠，心悸煩躁，胸悶脘痞，面青汗出，口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗，舌苔厚膩或白或黃，脈弦滑而數(shù)。

治法：溫化痰飲，瀉肺逐水。

方藥：苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯合保元湯、丹參飲加減。

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