一般意識(shí)障礙

意識(shí)障礙可分為意識(shí)內(nèi)容與清晰性障礙和意識(shí)范圍縮小兩類。意識(shí)清晰性障礙時(shí)，在認(rèn)識(shí)外部事物時(shí)，不但在抽象認(rèn)識(shí)（即對(duì)其內(nèi)部聯(lián)系的認(rèn)識(shí)）方面受損，而且對(duì)客觀刺激的感知也發(fā)生困難或歪曲。臨床上所說的意識(shí)障礙，即指此類意識(shí)清晰性障礙，從極輕度的困倦至昏迷時(shí)都可出現(xiàn)。通常是急性器質(zhì)性精神病最常見的癥狀群，或稱急性器質(zhì)性腦病綜合征。

意識(shí)障礙深淺不一，環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)受損程度也各自不同，但是，一般都有下述共同特征：

1．同環(huán)境失去接觸 病人此時(shí)對(duì)周圍事物感知不清，概念固定困難或者完全不可能，注意力不能集中，外部事物的反映往往成為支離破碎、互不聯(lián)系的片斷。

2．定向障礙 所謂定向正常，就是指個(gè)體能正確地回答時(shí)間、地點(diǎn)和人物。定向障礙時(shí)，病人就不能確認(rèn)當(dāng)前所處的時(shí)間、地點(diǎn)以及環(huán)境中的人物，是意識(shí)障礙的一個(gè)可靠的和重要的標(biāo)志，在一定程度上反映了疾病病理過程的輕重程度和性質(zhì)。定向障礙出現(xiàn)時(shí)，常先累及時(shí)間定向，其后是地點(diǎn)，最后喪失人物定向。好轉(zhuǎn)時(shí)定向恢復(fù)的次序則相反。

3．思維失連貫與判斷錯(cuò)誤 有程度不等的思維不連貫，言語零碎或語不成句，概念間互不聯(lián)系，判斷常有錯(cuò)誤，如把窗當(dāng)成門戶等。

4．回憶困難 對(duì)意識(shí)障礙期間的情況有不同程度的回憶困難，有的完全不能回憶。

為了判斷意識(shí)障礙是否存在，上述四個(gè)面的確定有重要意義。其中一個(gè)或兩個(gè)標(biāo)志存在，還不能肯定有意識(shí)障礙，因?yàn)橥h(huán)境失去接觸，也能在淡漠、內(nèi)向性（autism）時(shí)發(fā)生；定向障礙也可見于遺忘、淡漠和某些妄想；思維缺乏聯(lián)系，判斷錯(cuò)誤也可見于癡呆等。

意識(shí)障礙有豐富病理心理現(xiàn)象者曾被分為幾種不同的臨床類型，但由于臨床意義差別不大，而劃分卻頗困難，近年來有統(tǒng)歸于“譫妄”之下的趨勢。本節(jié)按意識(shí)內(nèi)容和清晰性障礙與意識(shí)范圍縮小兩類敘述如下：

（一）意識(shí)內(nèi)容與清晰性障礙

以譫妄（delirium）最多見。此時(shí)病人同現(xiàn)實(shí)環(huán)境失去接觸而生活在錯(cuò)覺、幻覺和妄想觀念之中，環(huán)境定向有嚴(yán)重障礙，自我意識(shí)則大多保存。有豐富的景像式錯(cuò)覺與幻覺，尤多見幻覺。常見片斷的妄想觀念。情緒多變，常見恐懼，亦可有易激惹或欣快，言語不連貫，表情緊張，多伴發(fā)運(yùn)動(dòng)性興奮。傍晚或夜間意識(shí)模糊加重。事后回憶往往不全。

程度較輕者具有夢境般的體驗(yàn)，出現(xiàn)大量假性幻覺和幻想性體驗(yàn)，如飛入太空、潛入海底、外表不動(dòng)或少動(dòng)，或有囈語，以往曾稱為夢樣狀態(tài)（oneiroid state）。意識(shí)障礙同樣嚴(yán)重，而表現(xiàn)為刺激閾增高，精神活動(dòng)貧乏、遲緩者，以往稱為混濁（benommenheit）。以精神活動(dòng)無聯(lián)系性和迷亂為特點(diǎn)，表現(xiàn)為思維和言語錯(cuò)亂，缺乏聯(lián)系，出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板零亂動(dòng)作，不停地顫抖、摸索、自我意識(shí)有嚴(yán)重障礙者，以往稱為精神錯(cuò)亂（amentia）。混濁和精神錯(cuò)亂似乎表明患者的機(jī)體反應(yīng)性較差，可能有一定的指示預(yù)后的意義。

（二）意識(shí)范圍縮小

最常見于朦朧狀態(tài)（twilight state），特點(diǎn)是意識(shí)范圍縮小的同時(shí)有環(huán)境定向障礙，但患者仍保持與外來刺激的相互聯(lián)系，外表及舉止仍連貫有序。另一個(gè)特點(diǎn)是突然發(fā)生，持續(xù)不長，突然結(jié)束?？捎幸暬糜X、妄想和驚恐、仇恨等強(qiáng)烈情感體驗(yàn)。在幻覺、妄想和緊張情感影響下可突然發(fā)生殺人、破壞等危險(xiǎn)行動(dòng)。發(fā)作結(jié)束時(shí)往往繼有深沉的睡眠，事后對(duì)發(fā)作完全不能回憶，或僅保留部分回憶。

朦朧狀態(tài)多見于癲癇，亦可見于癔病發(fā)作?，F(xiàn)引述一例癲癇朦朧發(fā)作時(shí)傷人的病例以說明其特點(diǎn)。

例，男，41歲，8歲時(shí)有過顱腦外傷，去年3月因賭博輸錢而一度精神失常。一次在田間勞動(dòng)時(shí)，突然舉鋤向其弟頭上打去，幸及時(shí)逃避未曾受傷。其后他在田間亂跑，最后跑到別人家中躺下大睡。以后又有數(shù)次發(fā)作，發(fā)作時(shí)雙目發(fā)紅，十分兇狠，持續(xù)約2小時(shí)許，但有時(shí)亦曾接連發(fā)作持續(xù)達(dá)40日久。今年1月再發(fā)病一次，約5～6天恢復(fù)。4月某日上山砍柴到集市賣貨，歸途乘船訪友，途中兩次不明原因突然落水，問其故，答曰：“眼睛發(fā)花，像看電影”。傍晚至友家中，其友在門前60米河邊洗腳，友妻為他準(zhǔn)備飯菜，突聞?dòng)哑摅@叫，遂見病人手執(zhí)方磚自室內(nèi)內(nèi)奔出，雙目發(fā)紅，其磚被奪后旋即轉(zhuǎn)身逃跑，直至在河中被擒。友妻頭部嚴(yán)重?fù)魝?dāng)場死亡。當(dāng)?shù)鼐用窦び诹x憤，將他捆綁毆打，病人并無呼喊或疼痛之態(tài)。次日晨始呼痛。責(zé)其為何打死友妻，答稱：“不清楚，好像做夢一樣”，“好像拿過磚頭”。經(jīng)調(diào)查并無強(qiáng)奸行為證據(jù)，行兇動(dòng)機(jī)不明。

精神檢查時(shí)病人追憶以往發(fā)病體驗(yàn)稱：如入夢境，好像吃醉酒，有窒息感，天好像壓在頭上，跑時(shí)如騰云駕霧，睡在地板上時(shí)如浮在半空中，有時(shí)和一個(gè)木頭人一起睡覺。模糊地見到許多人走來走去。談及此次傷害友妻事件時(shí)，稱先感頭暈落水，接著又像做夢，好象見到了一個(gè)打仗場面，自己加入了戰(zhàn)斗。四周好像沒有空氣一樣。至于為什么打死人？用磚頭打了幾次？如何跑到水里？均不知道，深恨自己打死友妻，要求對(duì)自己法辦，以求良心上對(duì)得住死者。

心因性朦朧狀態(tài)與精神創(chuàng)傷密切相關(guān)，發(fā)作時(shí)動(dòng)作與體驗(yàn)內(nèi)容一致，情感生動(dòng)夸張，發(fā)作長短受周圍人言語度影響。有時(shí)出現(xiàn)“近似回答”為特點(diǎn)的Ganser’s 綜合征，雙重人格，或出現(xiàn)漫游。

還有一些朦肱狀態(tài)分別有其名稱。如突然離家，短時(shí)間不隨意游走，稱為“神游癥”（fugue）。睡眠期間起床行走，次晨不能回憶，稱為“睡行癥”（somnambulism）。瞬間發(fā)生的朦朧發(fā)作，稱為“失神”，是癲癇發(fā)作的一種形式。