執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：脅痛

第一站：病案書寫（60分鐘）

李××，男，45歲，職員，2002—02—12初診。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因喪偶一直郁郁寡歡，近五個月來反復(fù)肝區(qū)脹痛，疼痛每因情志變化而增減，部位走竄不定，因工作忙，未予診治。近二周來肝區(qū)脹痛加重，伴乏力，飲食減少，噯氣頻作，遂來就診。查見：T：36℃， P：80次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕75mmHg.神志清，體態(tài)偏瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。肝肋下2Cm，質(zhì)中光滑，輕壓痛，肝區(qū)叩痛（+），未見其他陽性體征。實驗室檢查：HBsAg（+）。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：75IU∕L（0—60 IU∕L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）62 IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）正常。

反復(fù)肝區(qū)脹痛5個月，加重二周。

辨病辨證依據(jù)：患者近來因情志刺激，肝氣失于條達，阻于脅絡(luò)，而成脅痛。氣屬無形，時聚時散，聚散無常，故疼痛走竄不定。情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切，故疼痛隨情志變化而有所增減。肝氣橫逆，易犯脾胃，故食少噯氣。脈弦為肝郁之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、既往有乙型肝炎病史三年。

2、有肝區(qū)脹痛、乏力、飲食減少癥狀。

3、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：75IU∕L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）62 IU∕L，總膽紅素（SB）正常。HBsAg（+）

入院診斷：

中醫(yī)診斷：脅痛—肝氣郁結(jié)

西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎

治則：疏肝理氣

方藥：柴胡疏肝散加減：

柴胡6g 香附9g 枳殼9g 陳皮6g 川芎12g

白芍15g 垂盆草15g 郁金12g 青皮9g 甘草3g

第二站：病案書寫（60分鐘）

曹××，女，38，干部，2002—03—19初診。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴飲暴食后三小時出現(xiàn)腹痛，開始時疼痛主要在上腹部，后逐漸轉(zhuǎn)移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小時，發(fā)熱，伴納呆，口苦，惡心嘔吐，溲黃，遂來診。查見：T：39℃ P：96次∕分，R：20次∕分，Bp：130∕80mmHg.神志清，體態(tài)偏胖，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。右上腹膽囊區(qū)明顯觸痛和肌衛(wèi)，莫菲氏征（+），未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：12.3×10∕L，N：90%.血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。

主訴：右上腹疼痛2小時，伴納呆，口苦，惡心嘔吐。

辨病辨證依據(jù)：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃運化失職，內(nèi)生濕熱，蘊結(jié)肝膽，肝絡(luò)失和，膽不疏泄，導致脅痛。濕熱中阻，升降失常，故口苦納呆，惡心嘔吐。濕熱交蒸，膽汁不循常道而外溢，故溲黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)均是肝膽濕熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、發(fā)病前有暴飲暴食史。

2、右上腹疼痛，有疼痛發(fā)射至右肩背部，發(fā)熱，納呆，惡心嘔吐，口苦，尿黃。

3、體檢：右上腹膽囊區(qū)明顯觸痛和肌衛(wèi)，莫菲氏征（+）。

4、實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：12.3×10∕L，N：90%.血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：脅痛—肝膽濕熱

西醫(yī)診斷：膽囊炎

治則：清熱利濕

方藥：龍膽瀉肝湯加減：

龍膽草3g 山梔12g 黃芩12g 木通3g 車前子包30g

澤瀉15g 郁金12g 青皮9g 茵陳30g 黃柏15g

金錢草15g 六曲9g

水煎服

第三站：病案書寫（60分鐘）

黃××，男，52歲，職員，2002—03—22初診。發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性史十年，因無不適癥狀，故未作進一步檢查。一個月前因與鄰居吵架后出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，悠悠不休，遇勞加重，未予診治。近一周來上述癥狀加重，且自覺倦怠乏力，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，遂來診。查見：T：36.5 ℃ P：72次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕70mmHg.神志清，中等體形，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細。肝區(qū)叩痛（+），未見其他陽性體征。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：152IU∕L（0—60 IU∕L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）128 IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）16umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原學檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），B超：慢性肝損。

主訴：脅痛一個月，加重二周。

辨病辨證依據(jù)：年老體虛，精血虧損，肝陰不足，又兼肝郁化熱，耗傷肝陰，不能濡養(yǎng)肝絡(luò)，故而脅痛。脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，為陰虛脅痛之特征，陰虛易生內(nèi)熱，故口干咽燥，心中煩熱。精血虧虛，不能上榮，故頭暈?zāi)垦！８文境送?，脾失健運，四肢筋骨失于濡養(yǎng)，故倦怠乏力。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細，均為陰虛內(nèi)熱之象，

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性史十年。

2、脅痛，乏力，頭暈?zāi)垦?，心煩，口干咽燥?/p>

3、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：152IU∕L（0—60 IU∕L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）128 IU∕L（0—50 IU∕L），總膽紅素（SB）16umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。

4、HBVM（乙肝病原學檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+）。

5、B超：肝損。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：脅痛—肝陰不足

西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎

治則：養(yǎng)陰柔肝

方藥：一貫煎為主方

生地15g 杞子15g 北沙參15g 麥冬9g 當歸9g