馬上就要進(jìn)行實(shí)踐技能考試了。第一站就是病史采集與病例分析。這些東西很是讓一些新考生感到有些發(fā)懵。我們?cè)趯?shí)際工作中，尤其是基層工作的非大學(xué)畢業(yè)生，問診時(shí)往往不按套路。病人來在跟前，醫(yī)生的眼睛看到什么，心里想到什么，口里就問什么，反正時(shí)間充裕，一個(gè)病人多檢查一會(huì)兒也就問全面了，再不然就多開幾張檢查單補(bǔ)充補(bǔ)充。在考場(chǎng)上這一招就不靈了，因?yàn)闀r(shí)間很短，最容易遺漏，以致丟分。我看了幾本實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)書（包括協(xié)和的），它們都沒有說出（或沒有說全）應(yīng)該知道的公式化模式?？赡苁遣幌胱屛覀兌伎几叻职?。下面我說出這個(gè)秘密，希望能給大家?guī)砗眠\(yùn)。

1、病史采集“路路通”（即6條的意思）：

①病因及誘因。

②主要癥狀。

③伴隨癥狀。

④飲食、二便、睡眠及體重變化情況（注：這個(gè)第④條就這么抄就可以的，不必多費(fèi)唇舌）。

⑤診療經(jīng)過：是否去醫(yī)院看過，做過何種檢查，檢查結(jié)果如何。診斷是什么，用了哪些藥物，療效如何（注：這個(gè)第⑤項(xiàng)就這樣抄就可以了，不必多費(fèi)唇舌）。

⑥相關(guān)病史：有無藥物過敏史、手術(shù)史。其它相關(guān)病史（注：這個(gè)第⑥項(xiàng)中的“有無藥物過敏史、手術(shù)史”是必需寫在試卷上的，否則容易丟分。致于相關(guān)病史可多寫可少寫）。

2、病例分析總是主訴、現(xiàn)病史、既往史……。這種排序?qū)鴮懺\斷依據(jù)極為不利，最易使診斷依據(jù)寫得雜亂無章，容易遺漏。因?yàn)閷懺\斷依據(jù)時(shí)，是要按正確的時(shí)間順序進(jìn)行。正確的時(shí)間順序應(yīng)該是這樣：既往－－現(xiàn)?。ㄉ×瞬诺结t(yī)院）主訴－－望、聞、觸（叩）、聽－－輔助檢查－－進(jìn)一步檢查（進(jìn)一步檢查就是為鑒別診斷而設(shè)的，因此，每有一項(xiàng)鑒別診斷，就對(duì)應(yīng)一項(xiàng)進(jìn)一步檢查）－－診斷結(jié)果－－治療原則。

書寫診斷依據(jù)時(shí)按正確時(shí)間順序書寫：既往－－現(xiàn)?。髟V－－望、觸、叩、聽－－輔助檢查次序書寫，不僅好看，并且不易遺漏。例：58歲男性，裝修店主，咳嗽咳痰，痰中帶血1周入院。2月前出現(xiàn)無明顯誘因咳嗽。用過消炎藥，無效。飲食等其它方面無異常。既往有吸煙史，每日一包。近5年從事裝修業(yè)務(wù)。查體除右上肺干啰音外，余皆正常?；?yàn)正常。X線見右上肺前段有3×3大小橢圓形塊狀陰影，邊毛糙，有毛刺。該患者己診斷為肺癌，請(qǐng)寫出診斷依據(jù)。

①老年男性，長(zhǎng)期吸煙史及有機(jī)溶劑揮發(fā)氣體吸入史（既往史）。

②近2個(gè)月出現(xiàn)無明顯誘因咳嗽，1周來痰中帶血（現(xiàn)病史）。

③右上肺聞及局限性干啰音（聽）。

④X線顯示右上葉典型病變（輔助檢查）。

大家看以上診斷依據(jù)是不是按既往－－現(xiàn)病史－－主訴－－望、觸、叩、聽－－輔助檢查之順序書寫的？（我選的這個(gè)病例是協(xié)和的例子，只是它沒有寫明書寫規(guī)律）。