中藥學56講：

第五十六講 化痰藥概述 化痰藥：半夏下面278頁，第十九章化痰藥。在中藥的教材里面把化痰藥單獨的作為一個獨立的章，這個也是第一次。在過去的幾版教材里面，化痰藥和止咳平喘藥是在同一章里面。放在同一章的理由，就是因為在臨床上經(jīng)常咳嗽氣喘痰多往往同時出現(xiàn)，再加上從藥物這個角度來說，化痰藥有不少兼有止咳平喘的作用，有的止咳平喘藥也有化痰的作用。所以長期以來一直把它們放在同一章里面介紹，這樣子介紹有一些不好的地方，因為我們這個中藥各論是按照功效分類，我們前面都知道每一章它就是一種主要的功效，這樣一來，這一章就有兩三種主要的功效，盡管它章下面分節(jié)，實際上是已經(jīng)把它一分為二了。所以完全有必要再進一步的把它獨立成章。至于說它們互相兼有，化痰藥兼有止咳平喘，止咳平喘兼有化痰這樣的一些功效。其他的任何一個章節(jié)的藥物的主要的功效，那么常常也是（存在）兼有功效的。那比如說芳香化濕藥它治療的濕阻中焦，濕阻中焦可以說百分之百的都有氣機阻滯，都有脘腹脹滿，那不能因為兼有氣機阻滯，那么化濕藥和行氣藥就放在一塊介紹。這個化濕藥當中也有一些藥物是行氣的，比如說砂仁、白蔻；行氣藥當中有的藥物也是能夠化濕或者說燥濕的，象香櫞、佛手、橘皮這一類。所以從分類這個角度來講，應該把它分開，也能夠分開。所以我們基于這種情況，就把它第一次一分為二了。但是學習的時候兩章有很多聯(lián)系的地方。

下面化痰藥也就講它的概述部分醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理，第一個問題，還是含義。我們在含義當中簡單的知道什么叫化痰藥？就是書上的第一行，以祛痰或者消痰為主要作用，常用于治療痰證的藥物稱為化痰藥。就記住這么一句話，其中比較關鍵的就是什么叫化痰？化痰就等于是祛痰加消痰，它是兩種不同的功效，統(tǒng)稱叫做化痰。為什么有這種情況？那我們把下面學了以后，尤其是第二個問題，功效和主治，反過來再聯(lián)系起來可能就會加深認識。這主要的原因就是中醫(yī)學當中的痰，和我們平時生活里面，大家都有生活的常識，與我們平時所說的痰有相通的地方，但是有很大的區(qū)別。主要就是由于中醫(yī)學對痰的認識很特殊，這樣子導致的一系列在理論方面出現(xiàn)的一些特殊性。根據(jù)中醫(yī)理論，人體內(nèi)的痰，是屬于人體的水液代謝失常。而這種水液停留在人體的局部，進一步的變得比較濃稠或者變得比較稠濁，而產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物，這種病理產(chǎn)物統(tǒng)稱為痰。這個痰它可以象我們平時生活常識里面所知道的那樣，可以在肺竅里面也就是在呼吸道里面，就是經(jīng)常引起咳嗽氣喘，或者說可以通過咳嗽把它咯出來的、吐出來的，這樣的見到的分泌物。這樣比較稠濁的這種粘液狀的東西，這個是痰，這個人人都知道，這種痰在中醫(yī)學當中，往往叫做狹義的痰。這狹義的痰一般就是指的這種在肺竅里面，儲存在肺竅里面能影響呼吸暢通，引起咳喘的這樣一類痰。根據(jù)中醫(yī)的理論，這個痰一旦形成了以后，“隨氣升降，無處不到”。除了肺竅以外，在身體的任何一個部位，它都可能形成痰。那么就是說我們下面它的主治證當中要談到的，它有廣義的痰。當然在有的書上把廣義的痰和狹義的痰，分別又稱為有形的痰和無形的痰。把肺竅里面容易咯出來，能夠很清楚的看得見的，往往叫做有形的痰；那么分散在身體的其他的部位，就是說很難直接見到的，稱為無形的痰。但是這種觀點有很多人反對，認為不管它是一個廣義的痰，狹義的痰，不管它在肺竅或者在其他的部位，它都是有形的。因為它本身是由于水濕停積而進一步的稠濁，進一步的變得比較濃稠，本身水濕就是有形之物，看得見、看不見只是在里在外，我們是不是馬上直接能夠看見，這個也很有道理。所以我們這個教科書上，我們沒有采用什么有形之痰、無形之痰這個說法，這個不是很科學�？偟恼f來，這個痰都應該是有形的。我們一般說這個廣義的痰或者狹義的痰這樣可能比較科學一點。由于中醫(yī)學（的）痰，有這樣一個特殊性，所以從化痰這個功效就是針對整個痰而言的。這個痰在中醫(yī)學當中既是一個病理產(chǎn)物，又是一個繼發(fā)的引起其他病證的病因。比如說這個痰阻在心竅，那么進一步要引起心神的失常，它不但是一個病理產(chǎn)物，（又）是引起心神失常的一種病因。所以它和瘀血一樣，它有兩重性。整個對痰有治療作用，我們可以統(tǒng)稱叫化痰。針對呼吸道的痰，讓它容易咯出來，減輕呼吸道這個咳喘的癥狀，保持呼吸道的暢通，就是主要治療肺竅的狹義之痰的，這個功效習慣上把它叫做祛痰。對于廣義的痰就是肺竅以外的，能夠促進它消散，（讓）這已有的廣義的有痰的癥狀消失消除，這個一般稱為消痰。所以這個是從功效上這樣子把它加以區(qū)別。這個藥如果既能祛痰又能消痰就把它稱為化痰。這樣子把它界定，是我們這個教科書近年來的一種進步，也是化痰藥有關化痰功效認識的一個發(fā)展。就是把祛除肺竅的痰叫做祛痰，消散廣義之痰稱為消痰。之所以我們認為是近年來的一個進步、一個發(fā)展呢，這樣子使用就比較規(guī)范。也就是說在古代的本草文獻或者中醫(yī)文獻當中，很長時間以來，這個用語并不規(guī)范。所以我們今后見到的比較早的一些中醫(yī)藥文獻方面，它對藥物是祛痰或者是消痰、是化痰， 它沒有我們這種區(qū)別。不能用我們現(xiàn)在這樣子去判斷過去的論述，因為在文字當中，這個祛、化、消它們的字義是相通的，所以古人是互相混用的。我們這里說的祛痰，它可以說是化痰，也可以說消痰；我們現(xiàn)在說的消痰，它可能是指的化痰；我們指的化痰，它可能是祛痰等等，是比較隨意的。為什么呢？就是它的字義是相通（的）。我們前面學活血化瘀藥，它又叫活化消瘀藥，又叫活血祛瘀藥。所以對于活血化瘀藥到現(xiàn)在為止，這個化、祛、消它（們）都是互相混用的，是完全相同的意義。但是對于活血藥它不影響，就是說能夠指導藥物的功效的認識。所以現(xiàn)在沒有去改變它，也沒有去統(tǒng)一規(guī)范它。但是對于化痰藥不一樣，如果使用混亂，那么學習的時候就有很大的麻煩。如果我們加以了規(guī)范了以后，那么可能對藥物的認識就比較清楚一些。所以說這個是從總體的方面來說，化痰藥的功效，化痰就等于祛痰和消痰。祛痰是排除肺竅的狹義之痰，消痰是消散廣義的散布于肺竅以外全身其他部位的痰。祛痰藥的主治或者化痰藥主治，首先我們就要復習我們中醫(yī)學基礎或者診斷學里面學的有關這個痰（的論述），這個痰我們書上在功效與主治的這一個問題的第一段當中，首先就談了，這個痰是隨氣升降，無處不到的，它可以在臟腑，也可以在經(jīng)絡。如果痰是停在肺竅，阻在肺竅里面，它主要就是咳喘痰多，這就是我們剛才說過的狹義的痰。廣義的痰它可以上蒙清竅，就是痰濁阻滯，清陽不升，清竅失養(yǎng)，可以引起眩暈。痰濁閉阻心竅，也是痰擾心，心的功能就要失調(diào)，就可以出現(xiàn)癲、狂或者癲癇，引起精神失常，可以說這個精神失常的病證，主要的病因或者病機就是痰濁阻心，痰擾心神。這里指的這個狂和癲就相當于現(xiàn)代醫(yī)學上說的精神失常，精神分裂癥。其中患者比較安靜的，不吵不鬧，比較抑郁這種稱為癲證；患者吵鬧不休，這種就是有時候很不安靜，甚至要打罵，動手動腳的這種稱為狂證，狂躁型的。一種是抑郁型的。另外有的患者平時如常人一般，突然發(fā)生了的時候，昏仆倒地，喉中痰鳴，四肢抽搐，而且還有怪叫聲，民間比如說稱為什么羊癲風，就醫(yī)學上的癲癇。這個也是痰濁阻心的一種病證，這個在心。痰也可以影響肝的功能，往往肝風夾痰，引起小兒的驚風，比如說中風，包括剛才的癲癇，出現(xiàn)了痙攣抽搐，這個一般稱為風痰，也就是肝風夾痰。既有肝風的癥狀，它又有痰濁內(nèi)阻。另外痰還可以到肌肉、經(jīng)絡，出現(xiàn)了局部的麻木，半身不遂，口眼�Z斜，或者出現(xiàn)了瘰疬、癭瘤、痰核等等，這個就是痰在肌肉和經(jīng)絡。還有我們過去的一些書上說的什么陰疽流注，這個因為比較冷癖，這種病癥名稱我們這書上（因為）大家初學就沒有了。陰疽就是說它表面不紅不腫，很不容易潰破，一旦潰破了以后，膿液長期都不能干凈，很難愈合。就相當于現(xiàn)代醫(yī)學說的深部的膿腫，包括一些骨關節(jié)的結(jié)核，一般這個稱為陰疽，那么多發(fā)性的那就稱為流注。它循經(jīng)絡此起彼伏，這個地方好了，另外的地方又開始潰破，又開始出這個很清稀的膿液那樣的分泌物，那種把它稱為流注。這個因為我們今后在外科學里面去學，這個教材上就沒有再要這樣的名稱了。就是比較常見的。所以這個痰它可以在肺，可以在脾胃。在脾胃的引起痞滿，惡心嘔吐。阻滯了清陽，上犯了清竅，出現(xiàn)了眩暈為主的。如果在心，閉阻了心竅，那么主要就是癲狂或者癲癇。肝風夾痰，驚風、癲癇這一類�？梢栽诩∪�、經(jīng)絡，就是局部的麻木，半身不遂，口眼�Z斜�；蛘叱霈F(xiàn)這個痰核，小的在皮下這種稱為痰核，痰核長在頸部就叫瘰疬，這個比較大的痰核，在其他的皮下就叫瘤，這個瘤如果長在項下就稱為癭。所以《說文解字》里面，什么叫癭？“項瘤也”，就是長在項部的瘤就叫癭。所以中醫(yī)都是認為與痰有密切的關系，這些都是廣義的痰。這些都是化痰藥的主治。所以這樣我們就比較清楚，這個廣義的痰和狹義之痰。是狹義的我們以后就盡量的規(guī)范，用祛痰；治療廣義的我們就盡量規(guī)范用消痰。如果我們這個藥，比如我們學的某一味藥它兩種痰都治，肺竅的痰它能祛，廣義的痰可以消，那么它的功效我們就可以用化痰。如果它二者只有其一，它是治肺竅的我們就認為它是祛痰藥；治廣義的，有的它不能治肺竅的痰的我們就認為它是一個消痰的藥。這樣子把它區(qū)別開來，這是從總體方面這樣子講。由于臨床常常根據(jù)痰的性狀，狹義的痰的癥狀和全身的一些不同表現(xiàn)，所以這個痰證在臨床上又有濕痰、寒痰、熱痰、燥痰、風痰這樣的區(qū)別。一般來講，如果肺竅的痰比較清稀量而且比較多，容易咯出，加上有其他的濕象，比如說舌苔比較膩，身體比較沉重，象這樣的一些癥狀，我們把它叫做濕痰。尤其是痰的性狀就是狹義的痰，它是量比較多，比較清稀的，是容易咯出的，這種稱為濕痰證。也有廣義的濕痰證，它就有廣泛的濕濁內(nèi)盛的一些象征。如果在濕痰的基礎上，這個痰進一步的清稀，有的清稀如水，非常的稀薄，加上全身的寒象加重，比如說舌質(zhì)很淡，舌苔比較薄，有的畏寒，或者脈比較沉這樣的，我們就把它叫做寒痰。實際上寒痰和濕痰有共通的，都是量比較多，比較清稀。只不過寒痰更加清稀，量更加多，更容易咯出，全身的寒象更為明顯。所以它屬于同一類的，又有寒痰。另外熱痰，熱痰從狹義的痰來說，就是比較粘稠，顏色是黃的，比較稠，那個咳嗽咯出來的時候，全身有熱象，比如說舌質(zhì)偏紅，有口渴，或者舌苔不但膩，而且顏色是黃的，或者其他的熱象，心煩這樣的一些癥狀，那么就稱為熱痰。另外一種就是狹義的痰，非常干燥，有的干燥如米粒狀，患者兼有口燥咽干，這個痰不容易咯出，比較粘滯，這種痰就稱為燥痰。燥痰一般只有在狹義的痰當中能夠見到，廣義的痰當中一般沒有燥痰。剛才說的寒痰、濕痰、熱痰，有狹義的痰，也有廣義的，這是需要注意的一點。另外在肝風的同時也痰多就叫風痰。針對不同的痰證，化痰藥的功效。比如說它主要治療濕痰的，可能就叫燥濕化痰，如果是治療狹義的這個濕痰可以叫燥濕祛痰；針對寒痰的可以叫做溫化寒痰，狹義的寒痰，也可以叫溫里祛痰，或者溫肺祛痰等等，都可以的。如果是針對熱痰的，可以叫清熱化痰，狹義的熱痰，可能要清肺祛痰，清熱祛痰；燥痰只有肺有，可能就是潤燥化痰，或者潤肺祛痰也可以。對于肝風夾痰，一般把它稱為祛風痰，這個祛風痰實際上是一種復合功效，它包括了息風止痙加化痰，或者祛痰、消痰都可以。所以化痰的功效根據(jù)不同的痰證，它又有不同的術語，它主治的證又有所不同。我們剛才講，燥濕化痰針對的是濕痰證，對應的，溫化寒痰對應的是寒痰證，清化熱痰對應的是熱痰證，潤燥化痰或者潤肺化痰針對的是燥痰證，祛風痰針對的是風痰證。所以化痰藥的功效這樣子說起來就比較復雜，但是這樣子講，還比較規(guī)范。在傳統(tǒng)還不止這么復雜，為什么呢？如我們前面講的活血藥一樣，在動詞上前人為了使他寫的著作顯得很靈活，用語很豐富多彩。所以化痰不但有我們這個祛痰、消痰，還有其他很多動詞，什么豁痰，豁痰就是危害的害一個谷，山谷的谷，豁然開朗，豁痰。有什么導痰，領導的導，導痰，滑痰，滌痰，什么墜痰，滾痰，大概有十多二十種，這樣的一些不同的化痰的這種術語呢，很多是沒有特殊意義的。有一些可能有比較細微的差別，比如說豁痰一般可能指的是治療孔竅的痰，主要是心竅，當然有時候也用于肺竅；其他的一些比如說導痰，可能就說它作用比較強一點而已，滌痰、導痰，這個祛痰或者化痰的作用稍稍強一點�；�痰那么就是說這個藥從性狀可能有滑利這樣一些（特點），可能它不是很有特殊性。所以我們現(xiàn)在盡量避免少用那樣一些，不是很規(guī)范的術語，要盡量的把它簡化，便于化痰藥的學習，也便于化痰藥的學術的交流。所以過去太名目繁多的這個功效術語不是一個好的事情，這是關于化痰藥的功效和主治。這個就能夠反映中醫(yī)對痰認識的特殊性。所以這個一定要下功夫來專門的理解學習記憶，這個必須結(jié)合到中醫(yī)學基礎和診斷學。關鍵就是中醫(yī)對痰的特殊認識，所導致的一系列的問題，這是關于第二個問題。第三個，在概述當中，性能特點。前面講的不同的化痰藥，它主治不同的痰證，那么它們的性能特點呢，也是互相區(qū)別的。比如說燥濕化痰或者說溫化寒痰的這兩類的藥，一般它的藥性是溫性的，或者說是溫燥的。清熱化痰，清肺祛痰或者說潤肺化痰，潤燥化痰，那么這一類的藥，一般是偏于寒涼的，或者是偏于涼潤的。前面的偏于溫燥，后面的偏于涼潤，或者偏于寒性偏于寒涼，都是可以的。所以這個化痰藥的藥性沒有統(tǒng)一的規(guī)律性。我們學習的時候，不同的化痰藥，我們掌握它的藥性是偏溫的、偏寒的，那對于臨床應用就很重要。所以也是學習化痰藥，在掌握性能方面比較重要的一個問題，重點之一。這個是關于化痰藥的藥性。

第二點化痰藥的藥味，化痰藥的藥味主要取決于它的真實滋味。在我們要學的這些藥物當中，絕大多數(shù)都與它的真實滋味相關，更主要的是反映這些藥材的性狀。為什么這樣講？我們前面學總論的時候，我們學五味的理論，沒有哪一種味與化痰的關系有多密切，微微有一點就是咸能軟。廣義的痰如果形成了癭瘤、痰核、瘰疬的時候，也需要軟堅散結(jié)，能夠軟化的那可能與咸味有那么一點點關系。除此以外可能都沒有什么很明顯的關系。所以實際上我們對化痰藥的藥味在標定的時候，就是以真實滋味為主。所以在溫燥性的化痰藥當中，就是治療濕痰的，治療寒痰的有很多藥它都有刺激的味，比如象半夏、天南星，刺激味都很強。所以一般都強調(diào)它的辛味，辛，有刺激性，辛辣，辛麻，這也是一個真實滋味。對于一些能夠清熱化痰或者潤燥化痰的，有的是甘味，有的是苦味，那也是真實滋味。本身苦的可能就是苦味，本身沒有明顯苦味的，就是甘味。這個和前面的清熱解毒藥或者涼血止血藥，利尿通淋藥都是同樣的道理，比較強調(diào)真實的滋味。有一些消痰的藥，治療癭瘤、痰核、瘰疬這一類，表面來看它咸味，能夠符合咸能軟，但是那樣的藥實際上也與它們的真實滋味有關。為什么？它大量的是來源于海洋的藥物，海產(chǎn)品，海水是咸的，或者有的是動物藥，有的是海洋藥，其實與真實滋味也是密不可分的。所以我們這一章的藥物有的是辛味，有的是甘味，有的是苦味，有的是咸味，最主要的是它們的真實滋味，稍稍與五味理論有關聯(lián)的就是咸能軟。所以就沒有規(guī)律性，所以也就不重要。大家學習的時候能夠知道有這么一回事，是以性狀為主要的，首先考慮的條件就夠了。這是關于味。歸經(jīng)，在我們學習的化痰藥當中，百分之九十五的它都能夠祛痰，都能夠治療肺竅之痰。所以化痰藥的主要的歸經(jīng)，就是肺經(jīng)，絕大多數(shù)的化痰藥。只有其中少數(shù)的，比如后面我們要學的昆布、海藻、黃藥子這樣是少數(shù)的藥，它不治肺竅之痰，主要是治療廣義之痰的。那些藥里面的歸經(jīng)沒有肺，因為它不治狹義的痰，所以主要的歸經(jīng)是肺經(jīng)。另外治廣義之痰，就看它主要作用哪一類的痰，比如說主要用于癲狂，這一類的它肯定是歸心經(jīng)的，因為痰阻心竅。治療風痰的，肝風夾痰那主要是歸肝經(jīng)的。有的能夠治療痰引起的痞滿，惡心，這樣主要是歸脾胃經(jīng)的。所以歸經(jīng)就比較復雜。但是主要，它有一個最重要的傾向，就是肺經(jīng)。所以這個學習的時候，歸肺這一點也是容易掌握的。這一類的藥有少數(shù)的有一定的毒性，從這升降浮沉，如果一定要給它定一個傾向性，可能還是以升浮為主。比如說祛痰，它把肺竅的痰排出來，另外對痰核消散，它是凝結(jié)的狀態(tài)，讓它把它分散開了，微微是偏于升浮，不是非常典型。所以這個是化痰藥在性能方面的一些特征。第四個問題，關于配伍應用，主要也就是寒熱虛實。痰證如果有表寒的時候，外感風寒可以配伍發(fā)散風寒的藥。如果有里寒配伍溫里的藥。熱，同樣有表熱，就是外感風熱，配伍發(fā)散風熱的藥，有里熱配伍清熱的藥。虛就是陽虛、氣虛，就不能夠促進水的運化和水濕的宣化，就容易停留而為痰濁。比如說脾為生痰之源，所以常常可以配伍補氣的藥，甚至于溫陽的藥，這個多一些。當然燥痰，也是與肺陰虛這些有關，也可以配伍補陰的藥，相對來說，補血的藥意義不大。所以對于虛來說，主要是補氣、補陽和補陰，尤其是補氣健脾。因為針對脾為生痰之源，最為重要。實，除了寒熱以外，痰本身就是濕濁凝聚在局部而成的。所以痰證往往有濕濁內(nèi)盛，濕濁內(nèi)盛還可以配伍一些除濕的藥。比如說化濕藥、燥濕藥、利水滲濕藥。有實的，另外痰要郁阻氣機，并且隨氣升降，無處不到，所以前人說“見痰休治痰，主要治氣”，所以常常配伍行氣藥，行氣藥有利于各種痰證的治療，減少痰的生成，而且對于引起的痰證也是有積極意義的。痰常常和瘀血夾雜在一起，痰瘀互結(jié)，形成一些有形的結(jié)塊，那所以它也可以配伍活血化瘀的藥物。這個總體就是從寒熱虛實這個角度來講。另外就是痰引起的癥狀，比如說痰在肺，主要就是咳喘，那么可以配伍止咳平喘的藥。如果痰在心，主要就是心神不寧，心神失常，那可以配伍安神藥，可以配伍開竅藥。如果痰在肝，肝風夾痰那可以配伍息風止痙的藥。那就是根據(jù)不同的，把痰作為一個繼發(fā)的病理因素引起的這些病證的主要的癥狀，還可以說得出一些配伍。所以這樣子內(nèi)容就非常廣，不外乎也是那么兩個方面，一個寒熱虛實，二一個主要的癥狀。第五個問題，使用注意，原則上也適合我們前面所說的，也可以說那么幾個方面。第一，因證選藥，就是根據(jù)不同的痰證，選適合的化痰藥。如果是濕痰，那么就選燥濕化痰藥，是寒痰就選溫化寒痰藥，熱痰就選清熱化痰藥，依次類推。如果是肺竅之痰就選祛痰藥，如果是廣義之痰那就選消痰藥，都屬于這個里面可以討論的內(nèi)容，就是說因證選藥。至于三因制宜，也可以說有一些內(nèi)容，但是不典型。比如說治療燥痰或者熱痰，比如說清潤的藥可以適當?shù)闹匾稽c；如果治療寒痰，溫燥性的可以用重一點，反之應該用輕一點。這也可以有一定的內(nèi)容。另外這個中病即止，當然也是不很重要，但是也可以有�；�痰藥它也主要是屬于消化，也要消而不傷，所以不能過用。那么過用了，它也會傷津的，尤其是溫燥性的化痰藥，它本身溫燥的性質(zhì)就比較強。因為痰濕一體，痰本身屬于濕濁類的，在沒有痰濕的情況下，它肯定損傷的、耗傷的就是人體的津液。這個和前面的化濕藥那一些的中病即止，實際上是差不多的。另外就是證候禁忌。證候禁忌我們是把它分開來講，溫燥性的化痰藥對于熱痰、燥痰或者有出血傾向的，尤其是咳嗽咳血的一般不宜使用。反過來說，就是偏寒的這一類的化痰藥，寒證一般又要慎用。有的有毒的化痰藥孕婦不宜使用。這些都屬于證候禁忌的范疇里面，所以這個就是這一類藥的使用注意的簡單的情況。前面我們就介紹的這一章藥的概述部分。因為痰比較特殊所以它的內(nèi)容也特殊，所以同學們學習的時候，對于這一章的概述部分就可以多下一些功夫，可能有的思路才比較清楚，因為有的是比較陌生的一些概念。