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    醫(yī)師定期申請(qǐng)理由

    2014-10-31 10:46  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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    醫(yī)師定期申請(qǐng)理由:

    姓名   性別   出生年月 年 月

    學(xué)歷   畢業(yè)學(xué)校  
    工作單位   參加工作
    時(shí)間
    年 月
    醫(yī)師資格證書(shū)編碼   取得時(shí)間 年 月
    醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼   取得時(shí)間 年 月
    執(zhí)業(yè)情況 在職/返聘 執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 執(zhí)業(yè)范圍  
    醫(yī)




    良好
    行為
    記錄
    受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)
     
    完成的政府指令性任務(wù)
     
    取得的科研技術(shù)成果
     
    不良
    行為
    記錄
    違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況  
    發(fā)生醫(yī)療事故情況
     



    見(jiàn)



    績(jī)
    評(píng)
    完成工作數(shù)量

    合格□ 不合格□
    完成工作質(zhì)量

    合格□ 不合格□
    完成政府指令性工作情況

    合格□ 不合格□
    執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn):

    合格□ 不合格□


    執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
    考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn):


    同意□ 不同意□
    職業(yè)
    道德
    評(píng)定
    執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn):


    合格□ 不合格□

    執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
    考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn):


    同意□ 不同意□
    業(yè)
    務(wù)


    測(cè)
    評(píng)
    □有關(guān)法律、法規(guī)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作的考核或考試

    □對(duì)其本人書(shū)寫(xiě)的醫(yī)學(xué)文書(shū)的檢查

    □患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議

    □省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他形式



    結(jié)論 合格□ 不合格□

    考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
     
    考核結(jié)果 考核結(jié)論

    合格□ 不合格□

    考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
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