臨床助理醫(yī)師申請(qǐng)表:
姓 名 |
性 別 |
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出生年月 |
民 族 |
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學(xué) 歷 |
所學(xué)系、 專業(yè) |
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家庭地址及 郵政編碼 |
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專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 |
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身份證號(hào)碼 |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及 登記號(hào) |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 |
郵政編碼 | |||||||||||||
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 | ||||||||||||||
獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時(shí)間 | ||||||||||||||
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間 | ||||||||||||||
何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分 |
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個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷 | ||||||||||||||
時(shí) 間 | 單 位 | 技術(shù)職務(wù) | 證明人 | |||||||||||
身體和健康狀況 | ||||||||||||||
業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果 | ||||||||||||||
其他要說(shuō)明的問(wèn)題 | ||||||||||||||
申請(qǐng)人簽字: 年 月 日 | ||||||||||||||
考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果) |
負(fù)責(zé)人: 印 章 年 月 日 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 | 級(jí)別: 類別: 擬聘用科目: 負(fù)責(zé)人: 印 章 年 月 日 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見 |
級(jí)別: 類別: 擬聘用科目: 負(fù)責(zé)人: 印 章 年 月 日 |
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衛(wèi)生行政部門審批意見 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào): 機(jī)構(gòu)地址及郵編: 級(jí)別: 類別: 聘用的科目: 負(fù)責(zé)人: 印 章 年 月 日 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 | |||||||||||||
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理 | ||||||||||||||
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