中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)
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上海市醫(yī)師注冊(cè)體檢表：
姓 名 |
性 別 | 出生年月 | 照片 | ||||||||||||
| 身份證號(hào) | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||||
| 工作單位（畢業(yè)院校） | |||||||||||||||
| 請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√） 如填寫(xiě)“有”，請(qǐng)做詳盡描述。（包括：病種、分期、治療情況） |
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| 精神病 無(wú)□ 有□ 癔癥 無(wú)□ 有□ 吸食、注射毒品史 無(wú)□ 有□ 慢性腎炎 無(wú)□ 有□ 傳染性疾病 無(wú)□ 有□ |
癲癇病 無(wú)□有□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 無(wú)□有□ 器質(zhì)性心臟病、心肌病 無(wú)□有□ 尿毒癥 無(wú)□有□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 無(wú)□有□ |
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| 基本情況 | 身高 | cm | 體重 | Kg | 血壓 | / mmHg | 醫(yī)師簽字： | ||||||||
| 內(nèi)科 | 呼吸系統(tǒng) | 心臟 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽字 |
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| 神經(jīng)系統(tǒng) | 腹部器官 | ||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
| 外科 | 頸部 | 皮膚 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽字 |
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| 脊柱 | 四肢關(guān)節(jié) | ||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
| 眼科 | 裸眼 視力 |
左 | 矯正視力 | 左 | 色覺(jué) 功能 |
左 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽字 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
耳鼻 喉科 |
聽(tīng)力 | 左耳 米 右耳 米 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽字 |
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| 唇腭 | 嗅覺(jué) | ||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | 其他 | ||||||||||||||
| 胸部X線 正位片 |
醫(yī)師簽名： |
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| 化驗(yàn)單粘貼處（必檢項(xiàng)目） 肝 功：（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 腎 功：（肌酐尿素氮） 乙肝兩對(duì)半： 丙肝： |
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| 體檢結(jié)論：醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院公章： 年 月 日 |
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