臨床藥學(xué)案例：

摘要：目的探討臨床藥師在臨床開展藥學(xué)服務(wù)的作用。方法通過(guò)案例分析，介紹臨床藥師參與臨床查房并協(xié)助醫(yī)生制訂合理、有效的治療方案，指導(dǎo)患者合理用藥的過(guò)程和體會(huì)。結(jié)果臨床藥師以專業(yè)特長(zhǎng)參與臨床治療，可提高藥物治療水平。結(jié)論臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)，還要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧，才能對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)生更有益的影響。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；案例分析作為本院首批下臨床的藥師，筆者在呼吸科學(xué)習(xí)期間與醫(yī)師一同查房，對(duì)臨床用藥進(jìn)行前瞻性和回頤性分析，完善藥物治療方案，對(duì)患者合理用藥、提高藥物療效起到了良好作用�，F(xiàn)具體報(bào)道例慢性阻塞性肺疾病患者治療用藥的情況，兼談藥師參與臨床治療的體會(huì)。

臨床資料患者，女，65歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰8年余，氣促、雙下肢水腫年余，再次發(fā)作伴發(fā)熱、畏寒1周人院�；颊�9年前因“急性膽囊炎”在我院行“膽囊切除術(shù)”；7年前診斷為“高血壓病”，收縮壓，舒張壓不明，平日長(zhǎng)期口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，次/d控制血壓，但療效不佳；6年前診斷為“2型糖尿病”，3年前開始長(zhǎng)期皮下注射“諾和靈30R”（早25 U，晚25 U），未監(jiān)測(cè)血糖；年前行胃鏡檢查后診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；平日有陣發(fā)性上腹部不適、噯氣。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷史，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。入院體格檢查示體溫36.5℃ ，脈搏115次/min，呼吸25次/min，血壓/110 nlm Hg，喘息貌，神清合作，口唇、甲床明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙肺散在哮嗚音，未聞及濕羅音。腹飽滿，全腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，雙下肢中度水腫。

人院診斷：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2）慢性肺原性心臟病？3）高血壓�。�3級(jí)極高危）；4）2型糖尿��；5）消化性潰瘍?cè)\療過(guò)程第1天，完善各項(xiàng)檢查。醫(yī)囑予注射用五水頭孢唑林鈉1 g，靜脈滴注，2次/d；注射用哌拉西林舒巴坦鈉2.5 g，靜脈滴注，2次/d；氨茶堿注射液0.25 g，靜脈滴注，2次/d；布地奈德1 mL+復(fù)方異丙托溴氨2.5 mL，高頻霧化，3次/d；孟魯司特鈉片10 mg，口服，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，口服，2次/d；諾和靈，早晚餐前30 rain皮下注射；雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg，El服，次/d；鹽酸氨溴索注射液3O mg，靜脈注射，2次/d；鹽酸川芎嗪注射液8O mg，靜脈滴注，1次/d.藥師囑患者在霧化布地奈德后用凈水漱洗口腔和咽部，以防感染真菌？。并建議用左氧氟沙星聯(lián)合五水頭孢唑林鈉抗感染，醫(yī)生未采納。

第2天，患者感咳嗽有所好轉(zhuǎn)，咳白色黏液痰，偶有黃色黏液痰，室內(nèi)輕微活動(dòng)后稍有喘累。訴前日下午輸液完畢后發(fā)現(xiàn)輸液穿刺部位有紅斑，后雙前臂及足背出現(xiàn)紅斑，伴瘙癢。痰細(xì)菌學(xué)檢查示革蘭陽(yáng)性球菌呈雙或鏈狀排列。醫(yī)生停用五水頭孢唑林鈉和哌拉西林舒巴坦鈉，改用乳酸左氧氟沙星注射液0.6 g靜脈滴注，次/d，并予注射用頭孢替唑鈉1.5 g靜脈滴注，2次/d，加用二甲雙胍片0.5 g餐前15 rain i：1服，3次/d.藥師建議不用頭孢替唑鈉，且左氧氟沙星宜改為每日2次，每次0.3 g，醫(yī)生未采納。

第3天，患者仍咳黃色黏液痰，痰液量較前日稍有減少，易咳出，感喘累較前稍有緩解，四肢紅斑較前無(wú)增減，瘙癢減輕，心率次/rain.大便3次，呈稀糊狀。皮膚科醫(yī)師會(huì)診后考慮紅斑為固定型藥疹。加用咪唑斯汀片10 mg，口服，每晚1次；維生素C片0.2 g，口服，3次/d；注射用氫化可的松琥珀酸鈉150 mg，靜脈滴注，次/d；枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠曩2粒，3次/d；改鹽酸氨溴索注射液為氨溴索口服液10 mL，3次/d；改布地奈德1 mL+復(fù)方異丙托溴氨2.5 mL為高氧霧化，2次/d.藥師囑咐因氫化可的松琥珀酸鈉可影響血糖，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和控制血糖，建議微生態(tài)制劑與左氧氟沙星間隔2 h使用。

第5天，患者感咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，心率96次/min，四肢紅斑較前無(wú)增多，大便3次，呈稀糊狀。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12.8×109/L.前日停用頭孢替唑鈉，改用乳糖阿奇霉素0.5 g靜脈滴注，1次/d，當(dāng)日停止靜脈使用激素。

第7天，患者活動(dòng)后氣促明顯緩解，但活動(dòng)后感心悸明顯，四肢紅斑較前無(wú)增多。前一日出現(xiàn)惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約50 g，無(wú)咖啡樣物質(zhì)；心率106次/min，大小便正常。立即給予胃復(fù)安10 mg肌肉注射。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10 /L，中性粒細(xì)胞百分比66.5% .停用阿奇霉素，加用胃復(fù)安10 mg，服，3次/d；參松養(yǎng)心膠囊0.8 g，口服，3次/d.第8天，患者活動(dòng)后心悸明顯，心率98次/rain，仍感上腹部不適，惡心，無(wú)嘔吐，四肢紅斑較前無(wú)增多。藥師建議停用氨茶堿，臨時(shí)服用伊托必利片50 mg，醫(yī)生采納。

第10天，患者偶有咳嗽，無(wú)明顯咳痰，感陣發(fā)性心悸，無(wú)胸悶、氣促、上腹部不適。體格檢查示血壓120/7 1 Ini/l Hg，心率99次/min.停用維生素C、布地奈德和復(fù)方異丙托溴氨。

第13天，患者平路行走無(wú)明顯喘累，無(wú)上腹不適、惡心，皮疹較前無(wú)增多，無(wú)水泡，大小便正常，心率97次/min.監(jiān)測(cè)血糖、血壓控制尚可�；颊咦杂X(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，不愿繼續(xù)住院，于當(dāng)日出院。

用藥分析抗菌藥物的使用慢性阻塞性肺疾病合并細(xì)菌感染時(shí)，常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等 .本例患者在住院期間多次調(diào)整抗感染治療方案，先后使用了哌拉西林舒巴坦鈉、五水頭孢唑林鈉、頭孢替唑鈉、左氧氟沙星、阿奇霉素。第天是在痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林舒巴坦鈉和五水頭孢唑林鈉抗感染，雖然兩者抗菌譜不盡相同，但均為B一內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用機(jī)制相同，都是作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，合用會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗，故藥師建議給予左氧氟沙星與五水頭孢唑林鈉或哌拉西林舒巴坦鈉。第2天痰培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌，抗菌藥物調(diào)整為左氧氟沙星與頭孢替唑鈉，其中頭孢替唑鈉體外抗菌作用與頭孢唑林相仿，均屬第1代頭孢菌素 1，更換缺少依據(jù)。

時(shí)間依賴型抗菌藥物的殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，其持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過(guò)給藥問(wèn)期的40% ～50%才能獲得最佳治療效果。半衰期介于1～2 h的一內(nèi)酰胺類每日給藥2～3次，即可使大部分給藥問(wèn)隔時(shí)間中的藥物濃度高于MIC；若半衰期為30～60 min，推薦用法為4～6 h給藥1次，需每日超過(guò)3次給藥。哌拉西林、五水頭孢唑林鈉及頭孢替唑鈉的半衰期分別為0.6～1.2 h，1.5～2.0 h，1.5 h，哌拉西林每日3次給藥更為合理。

濃度依賴型抗菌藥物的抑菌活性與其濃度呈正比，當(dāng)最大血藥濃度大于致病菌MIC的8 10倍時(shí)，抑菌活性最強(qiáng)，有較強(qiáng)的抗生素后效應(yīng)（PAE），血藥濃度低于MIC時(shí)對(duì)致病菌仍有一定的抑菌作用。喹諾酮類雖屬濃度依賴型抗菌藥物，但其不良反應(yīng)有明顯的濃度依賴性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，臨床應(yīng)限制喹諾酮類藥物使用較高的劑量，也不建議日劑量集中使用 .故左氧氟沙星每日次，每次0.3 g更為合理。

激素和微生態(tài)制劑的使用患者糖化血紅蛋白為7% ，血糖控制欠佳，所以藥師建議暫不靜脈使用糖皮質(zhì)激素，而選擇全身性作用較低的吸人型布地奈德 ，后在血糖控制較好的前提下使用氫化可的松琥珀酸鈉靜脈給藥，既可緩解患者的喘累，又可治療過(guò)敏性疾病，但仍需密切監(jiān)測(cè)患者血糖。

患者既往大便每日2～3次，考慮為糖尿病致腸道功能紊亂，藥師建議加用枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道功能�，F(xiàn)在 關(guān)于微生態(tài)制劑與抗生素的相互作用尚存在爭(zhēng)議。

者至少間隔2 h以上使用兩藥。

藥物不良反應(yīng)分析因此建議患患者先后出現(xiàn)兩次不良反應(yīng)。第1次為第1天輸液后輸液穿刺部位出現(xiàn)紅斑，后雙前臂及足背出現(xiàn)紅斑，伴瘙癢。藥師考慮為藥物引起，因此建議不用頭孢替唑鈉，但醫(yī)生未采納。后經(jīng)皮膚科會(huì)診后診斷為固定型藥疹，給予咪唑斯汀及維生素C抗過(guò)敏治療。

藥疹又稱藥物性皮炎，是藥物通過(guò)注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)，是藥物副作用中最常見(jiàn)的一種。常見(jiàn)易引起藥疹的藥物有解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類、抗生素類、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥、異種血清及疫苗等 .后藥師詳細(xì)詢問(wèn)患者及其家屬得知，患者既往在使用B一內(nèi)酰胺類藥物后也會(huì)出現(xiàn)相同情況。盡管藥疹是治療過(guò)程中出現(xiàn)的難以預(yù)料的副作用之一，但醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，并告知患者，盡量避免藥疹的發(fā)生。第2次不良反應(yīng)為人院第7天和第8天出現(xiàn)的惡心、嘔吐�；颊咴谕黹g輸完氨茶堿后1 h左右出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，立即給予胃復(fù)安10 mg肌肉注射。考慮為氨茶堿引起。氨茶堿安全范圍小，治療指數(shù)窄，用藥必須個(gè)體化，用藥前應(yīng)充分考慮年齡、性別、病理生理及影響茶堿血藥濃度的藥物因素。本例患者使用的藥物中，阿奇霉素、左氧氟沙星及氫化可的松琥珀酸鈉均可使茶堿的清除率降低，血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。因此藥師建議停用氨茶堿，后患者惡心、嘔吐癥狀逐漸緩解。

藥品的不良反應(yīng)是合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的有害的或意外的反應(yīng)。許多不良反應(yīng)可以通過(guò)干預(yù)得到減輕或減少。臨床醫(yī)生由于注重患者病情的診斷和治療，往往忽視了藥品的不良反應(yīng)，這正是臨床藥師發(fā)揮作用的時(shí)候。本例患者因臨床藥師的參與，避免了可能出現(xiàn)的進(jìn)一步傷害，為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，減少了住院天數(shù)，也為醫(yī)生安全、合理用藥增加了保障。

體會(huì)藥師參與查房，完善治療方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)合理用藥，是開展臨床藥學(xué)工作的重要方面。藥師只有深入臨床一線，成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，才能及時(shí)了解患者的用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行反饋和指導(dǎo)，避免用藥過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題和錯(cuò)誤。因此，臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)，還要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧，才能對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)生更有益的影響。