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    錦州市關(guān)于醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表的文檔下載

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    附件: 醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表

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    醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表

    姓名


    性別


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    出生日期


    民族


    畢業(yè)學(xué)校


    學(xué)歷及專業(yè)


    身份證號(hào)碼


    執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)


    通訊地址


    郵政編碼


    聯(lián)系電話


    補(bǔ)辦、換發(fā)原因

    □損毀       □其他

    □遺失,已于   年 月 日在                             刊登遺失證書作廢聲明

    原醫(yī)師資格級(jí)別: □執(zhí)業(yè)醫(yī)師     □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

    原醫(yī)師資格類別: □臨床         □中醫(yī)(含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī))

    □口腔         □公共衛(wèi)生

    原醫(yī)師資格證書編碼:

    申請(qǐng)人簽名:           年 月 日

    單位初審意見

    負(fù)責(zé)人:

    公章

    年 月 日

    市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見

    負(fù)責(zé)人:

    公章

    年 月 日

    省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見

    負(fù)責(zé)人:

    公章

    年 月 日

    備注:








    附:近期二寸免冠正面半身彩色照片二張(其中一張貼在表上)。

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