各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委：

為落實2019年國務院政府工作報告關于提升家庭醫(yī)生簽約服務質量的要求，促進簽約服務提質增效，現(xiàn)就做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務有關工作通知如下。

一、繼續(xù)鞏固工作成果

各地要繼續(xù)鞏固家庭醫(yī)生簽約服務的成果，在保證服務質量基礎上，穩(wěn)步擴大簽約服務覆蓋面。要根據(jù)基層服務能力和簽約服務保障政策落實情況，確定年度工作目標，避免“一刀切”，力戒形式主義和超越實際的指標要求。各地要不斷完善簽約服務保障政策，推動落實簽約服務費、績效工資、醫(yī)保支持等政策措施。要按照《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）要求，細化、實化簽約服務相關技術規(guī)范、服務流程和服務標準等制度。要完善簽約服務考核評價機制，將簽約服務納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合考核，充分發(fā)揮信息化在考核中的作用，減輕基層填報數(shù)據(jù)、層層報材料的負擔。

二、重點提升基層醫(yī)療服務能力

各地要結合優(yōu)質服務基層行活動、社區(qū)醫(yī)院建設試點和緊密型縣域醫(yī)共體試點工作，提高基層醫(yī)療服務能力，改善服務質量，著力解決群眾痛點和難點問題，努力滿足簽約居民的健康服務需求。要實施好中央補助地方基層衛(wèi)生人才能力提升培訓項目，優(yōu)先選派家庭醫(yī)生團隊全科醫(yī)生骨干、護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生參加線下培訓，重點加強常見病、多發(fā)病規(guī)范診斷、治療能力，鼓勵基層醫(yī)務人員通過國家基層衛(wèi)生能力建設平臺參加線上培訓。要結合《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕80號）要求，提升基層護理人員上門服務能力，圍繞慢病管理、康復護理、專項護理、安寧療護等上門服務項目開展相關培訓。貧困地區(qū)要根據(jù)《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務工作方案》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕562號）要求，著力提升鄉(xiāng)村醫(yī)生對主要慢性病的健康管理能力。

各地要繼續(xù)以家庭醫(yī)生團隊為載體，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，強化基層醫(yī)防融合。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供診療服務時，要將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務與臨床治療服務整合開展。對于患有多種慢性病的患者，家庭醫(yī)生要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，力爭在一次門診服務中滿足患者診療需求，提升服務效率。

三、著力提高簽約居民感受度

各地要不斷豐富家庭醫(yī)生簽約服務的內容和形式，優(yōu)先發(fā)展居民需求量大、獲得感強的服務項目，提高簽約服務對居民的吸引力。家庭醫(yī)生團隊要密切與簽約居民的聯(lián)系，通過門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式，針對不同人群、不同服務需求提供精準健康服務，當好簽約居民的健康參謀。要大力推廣長期處方服務，在安全、合理、有效的前提下，為患有慢性病的簽約居民開具4—8周的長期處方，減少其往返醫(yī)療機構的次數(shù)。暢通轉診渠道，二級以上醫(yī)療機構要為簽約居民開通轉診綠色通道，在專家號源、住院床位、檢查檢驗等方面提供便利。積極推進上門服務，有條件的地區(qū)要完善相關政策，在科學評估、合理分級的前提下，為失能半失能高齡老人、殘疾人、終末期患者等確有需求的人群提供上門醫(yī)療衛(wèi)生服務，將簽約服務從機構延伸至社區(qū)和家庭。

四、持續(xù)做好建檔立卡貧困人口簽約服務

2019年是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的關鍵一年，各地要按照健康扶貧工程總體要求，深入開展建檔立卡貧困人口簽約服務工作。要準確理解和把握“應簽盡簽”的內涵，根據(jù)轄區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、基層服務能力、自然環(huán)境、貧困人口數(shù)量及慢性病患病情況等多種因素合理確定“應簽”的范圍，做到重履約、重質量、重服務感受度。建檔立卡貧困人口簽約服務具體任務目標由省、地市級衛(wèi)生健康行政部門結合本地實際確定。

繼續(xù)做好建檔立卡貧困人口慢性病簽約服務。對患有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙等4類疾病的貧困人口，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）要求進行重點管理，做好隨訪評估、健康管理、適時轉診等工作。對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等6類慢性病的貧困人口，由基層醫(yī)務人員根據(jù)《貧困地區(qū)主要慢性病健康教育處方》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕276號）核心信息，結合貧困人口文化水平、接受能力，為其做好講解，提供健康指導，并每年安排一次隨訪。對患有其他慢性病的貧困人口由各地結合實際提供相應的健康管理服務。

五、廣泛開展“世界家庭醫(yī)生日”主題宣傳活動

2019年5月19日是第9個“世界家庭醫(yī)生日”。各地要在5月19日前后以“攜手家庭醫(yī)生，共筑健康生活”為主題開展系列宣傳活動，營造支持簽約服務、關注家庭醫(yī)生的良好社會氛圍。要提前謀劃、統(tǒng)籌部署，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機構、行業(yè)組織作用，圍繞宣傳主題，結合實際采取主題活動、現(xiàn)場簽約、義診咨詢、健康科普等形式，集中開展宣傳活動，并通過多種渠道加強宣傳報道?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要組織醫(yī)務人員深入社區(qū)、家庭開展宣傳活動?；顒舆^程中，要客觀準確宣傳現(xiàn)階段簽約服務的政策內涵，合理引導居民預期。要注意收集活動資料，發(fā)現(xiàn)亮點，及時梳理總結形成典型做法和成功經(jīng)驗。請各?。▍^(qū)、市）于2019年6月底前將有關宣傳活動情況、典型事例等報送我委基層司。

六、大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務

各地要結合區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺建設，加快簽約服務信息系統(tǒng)建設和應用，運用互聯(lián)網(wǎng)、手機APP等，為簽約居民提供在線簽約、健康咨詢、預約就診、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務。通過短信、微信等渠道，每季度至少為簽約居民推送1條個性化健康教育信息，增加簽約居民的感受度。推動二級以上醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的信息整合，推進醫(yī)聯(lián)（共）體內簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享。推進利用信息化手段采集家庭醫(yī)生團隊的簽約數(shù)量、服務質量、簽約居民滿意度等信息，作為對家庭醫(yī)生團隊進行考核評價的主要依據(jù)，逐步實現(xiàn)簽約服務管理信息化，提高工作效率。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2019年4月23日