很多學(xué)校都實(shí)行了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段理論知識(shí)大綱要求掌握的內(nèi)容：氣胸。希望對(duì)各位考生有所幫助：

一、氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些？

癥狀

1.癥狀與有無(wú)肺內(nèi)原有疾病及原有肺功能狀態(tài)有關(guān)，若原有疾病已經(jīng)存在嚴(yán)重肺功能減退，即使氣胸量小，也可有明顯的呼吸困難。

2.癥狀與氣胸發(fā)生的速度有關(guān)，若發(fā)生氣胸速度慢且積氣量少，患者可以沒有明顯不適，或者僅有輕微胸痛、氣短，活動(dòng)時(shí)癥狀稍明顯；發(fā)生氣胸速度快且積氣量多時(shí)，患者可以有嚴(yán)重呼吸困難，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。

3.癥狀與胸膜腔內(nèi)積氣引起的壓力大小有關(guān)，壓力高，癥狀明顯。張力性氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位；患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗淋漓、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識(shí)不清、窒息、呼吸衰竭，可以引起短時(shí)間內(nèi)死亡。

4.起病前部分患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等誘因，但多數(shù)患者在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)生，偶有在睡眠中發(fā)病者。大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)。

體征

1.體征取決于積氣量的多少和是否伴有胸腔積液。少量氣胸體征不明顯，尤其在肺氣腫患者更難確定，聽診呼吸音減弱具有重要意義。

2.大量氣胸時(shí)，氣管、縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起；呼吸運(yùn)動(dòng)與觸覺語(yǔ)顫減弱；叩診呈過清音或鼓音，心、肝濁音界縮小或消失；聽診呼吸音減弱或消失。

3.左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時(shí)，有時(shí)可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱Hamman征。液氣胸時(shí)，胸內(nèi)有振水聲。

4.血氣胸如失血量過多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。

5.開放性氣胸胸壁傷口可聞及氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出聲音，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。

6.張力性氣胸時(shí)患側(cè)肺完全被壓縮萎陷，氣管、縱隔向健側(cè)顯著移位，使健側(cè)肺同時(shí)受壓，腔靜脈回流障礙，心率快、血壓低、頸靜脈怒張。胸腔內(nèi)的高壓，驅(qū)使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁層胸膜裂傷處，進(jìn)入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫及(或)面、頸、胸部甚至全身的皮下氣腫?；紓?cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診呈鼓音，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減低，呼吸音消失。

二、氣胸的并發(fā)癥有哪些？

1.膿氣胸由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸，也可因胸穿或肋間插管引流所致。

2.血氣胸自發(fā)性氣胸可以伴有胸膜腔內(nèi)出血，常與胸膜粘連帶內(nèi)血管斷裂有關(guān)，肺完全復(fù)張后，出血多能自行停止。若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液及適當(dāng)輸血外，應(yīng)該考慮開胸止血。外傷性氣胸胸壁損傷常常合并出血，需要判斷是否活動(dòng)性出血，確定治療方案。

3.縱隔氣腫與皮下氣腫由于肺泡破裂逸出的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。氣體可進(jìn)入縱隔，甚至進(jìn)入胸部或腹部皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫。張力性氣胸抽氣或閉式引流后，亦可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，或全身皮下氣腫及縱隔氣腫，頸部可因皮下積氣而變粗。氣體積聚在縱隔間隙可壓迫縱隔氣管、大血管，出現(xiàn)干咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨后疼痛，并向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加劇?；颊甙l(fā)紺、頸靜脈怒張、脈速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“咔嗒”聲(Hamman征)。X線檢查于縱隔、氣管、支氣管旁或心緣旁(主要為左心緣)可見透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫可以隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環(huán)，可作胸骨上窩切開排氣。

三、氣胸的治療有哪些？

1.少量氣胸的處理原則少量氣胸尤其是首次發(fā)生的氣胸無(wú)需特殊處理，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，由于胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積(胸片的氣胸面積)的1.25%——1.8%，胸腔內(nèi)的積氣一般可在1——2周內(nèi)自行吸收。年齡偏大、合并有肺內(nèi)疾病如COPD的患者，在氣胸發(fā)生后24——48小時(shí)內(nèi)需密切監(jiān)測(cè)病情改變，其胸膜破口愈合慢，呼吸困難等癥狀較嚴(yán)重，即使氣胸量較小，原則上也不主張采取保守治療。

2.大量氣胸的處理原則大量氣胸或者復(fù)發(fā)性氣胸，需要進(jìn)行胸膜腔穿剌，抽盡積氣或行胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹。部分患者需要手術(shù)治療。

（1）胸腔穿刺抽氣：適用于呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。抽氣可加速肺復(fù)張，迅速緩解癥狀。

（2）定位：通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，局限性氣胸則要依據(jù)體征及X線確切定位，選擇相應(yīng)的穿刺點(diǎn)。

（3）操作：皮膚消毒后局部麻醉，用氣胸針或細(xì)導(dǎo)管沿肋骨上緣穿刺入胸腔，隨后連接于50ml或100ml注射器或氣胸機(jī)抽氣并測(cè)壓，直到患者呼吸困難緩解為止。

（4）一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。

3.開放性氣胸急救處理原則

(1)院前急救：使用無(wú)菌敷料如凡士林紗布、紗布、棉墊或清潔器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮性傷口，并加壓包扎。轉(zhuǎn)運(yùn)途中如傷員呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，應(yīng)在傷員呼氣時(shí)開放密閉敷料，排出高壓氣體。

(2)送達(dá)醫(yī)院后

1）給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克。

2）清創(chuàng)、縫合胸壁傷口；阻斷空氣進(jìn)入胸腔的通路，緩解呼吸困難癥狀。

3）盡快做胸腔閉式引流；避免發(fā)生張力性氣胸，促進(jìn)肺盡快復(fù)張。

4）懷疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血時(shí)，則需開胸探查手術(shù)。

5）給予抗生素，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，早期活動(dòng)，預(yù)防感染。

4.張力性氣胸急救處理原則張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，緊急時(shí)亦需立即胸腔穿刺排氣，如果沒有抽氣設(shè)備，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔，使張力性氣胸轉(zhuǎn)換為開放性氣胸，以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。然后再外接單向活瓣裝置，使胸腔內(nèi)高壓氣體易于排出，而外界空氣不能進(jìn)入胸腔。進(jìn)一步再放置胸腔閉式引流。

5.影響肺復(fù)張的因素包括患者年齡、肺內(nèi)原有疾病、氣胸類型、肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)短以及治療措施等。

6.胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證

（1）不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重。

（2）交通性開放性氣胸或張力性氣胸。

（3）反復(fù)發(fā)生氣胸、胸腔穿刺術(shù)治療后氣胸無(wú)改善的患者。

（4）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸患者。

（5）拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)患者。

無(wú)論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。

7.胸腔閉式引流術(shù)的方法

（1）根據(jù)體征及影像學(xué)結(jié)果，確定插管引流的部位，引流氣體一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙，引流液體則在腋中線與腋后線間第6——8肋間隙。如果是局限性氣胸，則應(yīng)根據(jù)X線胸片或在透視下選擇適當(dāng)部位進(jìn)行插管排氣引流。

（2）消毒后全層局部浸潤(rùn)麻醉，在選定部位先用氣胸箱測(cè)壓以了解氣胸類型，然后平行于肋骨上緣切開皮膚1——2cm，鈍性分離肌層，置入內(nèi)徑24——28F、帶側(cè)孔的胸腔引流管，拔去針芯，引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2——5cm，皮膚縫線固定導(dǎo)管，引流管外接閉式引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣體、液體克服0.3——0.4kPa(3——4cmH2O)的壓力能通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會(huì)吸入胸腔。

（3）插管成功后引流管內(nèi)持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時(shí)至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。對(duì)肺壓縮嚴(yán)重、時(shí)間較長(zhǎng)的患者，插管后應(yīng)避免胸腔內(nèi)壓力驟降產(chǎn)生肺復(fù)張后肺水腫。

（4）術(shù)后保持管腔通暢，記錄每小時(shí)或24小時(shí)引流液量。當(dāng)引流管內(nèi)無(wú)氣體和液體排出1——2天、患者氣急癥狀消失、經(jīng)透視或攝片證實(shí)肺已經(jīng)完全復(fù)張時(shí)，可在患者深吸氣后屏氣時(shí)拔除引流管，并封閉傷口。有時(shí)雖然引流管內(nèi)沒有液體氣體溢出，但患者癥狀不緩解，應(yīng)該注意導(dǎo)管是否不通暢，需及時(shí)更換導(dǎo)管或作其他處理。

（5）閉式引流裝置持續(xù)漏氣或繼發(fā)性氣胸患者因?yàn)?a href="http://thedailypurge.net/jibing/qixiong/" target="_blank" title="氣胸" class="hotLink">氣胸分隔，肺難以膨脹時(shí)，有時(shí)需插入多根引流管。兩側(cè)同時(shí)發(fā)生氣胸者，也可在雙側(cè)胸腔插管引流。若經(jīng)水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能復(fù)張，可在引流管加用負(fù)壓吸引裝置，一般負(fù)壓為-10——-20cmH2O，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。必要時(shí)考慮開胸探查手術(shù)。

8.胸膜粘連療法胸膜粘連療法主要適應(yīng)于：①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；②交通性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流及負(fù)壓吸引失敗者；③肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

常用硬化劑有白介素-2、高滲葡萄糖溶液(一般為10%——25%)、滑石粉2——8g，用生理鹽水100ml稀釋后經(jīng)胸腔引流管注入，夾管1——2小時(shí)后引流；或經(jīng)胸腔鏡直視下噴灑粉劑。胸腔注入硬化劑前，要求使肺完全復(fù)張或者胸腔閉式引流液＜200ml/d時(shí)應(yīng)用。為避免藥物引起的局部劇痛，先注入適量利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，充分麻醉胸膜，15——20分鐘后注入硬化劑。觀察1——3天，經(jīng)X線透視或攝片證實(shí)氣胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱，滑石粉可引起急性呼吸窘迫綜合征繼發(fā)感染，應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。

9.手術(shù)治療適用于開放性氣胸、血氣胸、先后或同期發(fā)作的雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸、肺膨脹不全、引流后持續(xù)漏氣，以及影像學(xué)可見明顯肺大皰的患者。手術(shù)治療成功率高、安全、復(fù)發(fā)率低。

（1）電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)：電視胸腔鏡下全面、仔細(xì)探查肺表面，對(duì)于成簇的以及局限性肺氣腫繼發(fā)的肺大皰，在病變基底正常肺組織，以腔鏡下切割縫合器行肺楔形切除或肺大皰切除。對(duì)于孤立、窄蒂的大皰可行結(jié)扎，散在的胸膜下小皰，可以10——15W低頻電凝處理，使之萎陷、固化。極少數(shù)大皰波及整個(gè)肺段或肺葉的患者需要行肺段或肺葉切除。

（2）開胸手術(shù)：在VATS下處理困難或無(wú)法徹底處理大皰，或者技術(shù)水平不成熟的情況下可考慮中轉(zhuǎn)開胸。

（3）胸膜固定：胸膜摩擦或胸膜剝脫以及滑石粉等藥物固定。不適用于局限或少量肺大皰患者。對(duì)于肺質(zhì)量差、彌漫性肺大皰或經(jīng)手術(shù)治療后仍反復(fù)發(fā)作的患者，無(wú)法徹底消滅肺大皰，而需要通過消滅胸膜腔而達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的時(shí)，可選用胸膜固定術(shù)。

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