“住院病歷書寫內(nèi)容及要求”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1、住院病歷的每項(xiàng)內(nèi)容書寫必須嚴(yán)格按照要求認(rèn)真書寫，不得獨(dú)立創(chuàng)造、增加或減少書寫項(xiàng)目。

2、按照住院病歷書寫時(shí)限要求及時(shí)完成病歷書寫內(nèi)容。

3、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

4、住院電子病歷每項(xiàng)內(nèi)容書寫完成簽字后，必須及時(shí)打印病歷內(nèi)容，并放在紙質(zhì)病歷夾內(nèi)，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛封 存病歷時(shí)違反病歷書寫時(shí)限規(guī)定而舉證不能。

5、住院期間的病歷，按規(guī)定只能提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請(qǐng)大額救助時(shí)使用，使用時(shí)由臨床護(hù)士將病歷送到病案室，與病案室專人交接復(fù)印后取回。

6、患者住院后未發(fā)生費(fèi)用，提出退院的可以不形成病歷，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)在病歷首頁(yè)上寫明退院原因并簽字，將病案首頁(yè)返還到病案室登記并重新啟用病案號(hào)。

7、病歷書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。表達(dá)準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)及術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

8、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的病歷內(nèi)容包括入院記錄、表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重討論記錄及會(huì)診記錄；實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

9、當(dāng)患方向醫(yī)院提出更正病歷中患者姓名、年齡或住址等基本情況時(shí)，不需要在病歷上進(jìn)行更正，應(yīng)通知患方向 經(jīng)治醫(yī)生提交患者的身份證原件和更正申請(qǐng)，核對(duì)后開(kāi)出更正證明即可，身份證復(fù)印件、更正申請(qǐng)要粘貼在病歷的封底處。

10、病歷中不允許任何代寫病歷和代上級(jí)醫(yī)師簽字的現(xiàn)象，各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)，簽署本人的全名，字跡清晰易辨。

11、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、用藥、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人或其他委托代理人員簽署同意協(xié)議書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者， 在法定代理人或授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者的近親屬簽署協(xié)議書，并及時(shí)記錄；患者無(wú)近親屬或患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意協(xié)議書。

12、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄

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