我國(guó)對(duì)“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的定義以及其所承擔(dān)的任務(wù)與國(guó)外不同，它既有中國(guó)傳統(tǒng)歷史文化的印記，很大程度也具有了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念?？v觀鄉(xiāng)村醫(yī)生50多年來(lái)的發(fā)展歷程，其前半段的代名詞是赤腳醫(yī)生，后半段則成為了全科醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生的希望體。但是，不管稱謂如何，也不管是過(guò)去還是將來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生一定是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍的重要組成部分，也是解決群眾“看病難”問(wèn)題的根本所在。

最近，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。該《意見(jiàn)》比過(guò)去的文件更具有針對(duì)性和實(shí)在的指導(dǎo)意義。因這一輪的醫(yī)療改革已經(jīng)五年了，總體來(lái)說(shuō)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)2009年醫(yī)改新方案提出的戰(zhàn)略目標(biāo)，有相當(dāng)多的地方鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍減少了，作用弱化了。甚至在北京等一些大城市的農(nóng)村，“6年基層醫(yī)改，讓北京936個(gè)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為空白，空白率占27.45%.按照這樣速度發(fā)展，到2020年，北京將有1615個(gè)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為空白，空白率占47.36%，意味著到2020年，北京一半村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能工作。”村級(jí)衛(wèi)生站不能工作，最主要的原因是沒(méi)有人，而沒(méi)有人的原因是沒(méi)有吸引人去的政策。既然沒(méi)有人，又有何服務(wù)可言呢？因此，本人認(rèn)為，要落實(shí)好最新的《意見(jiàn)》，主要從幾個(gè)方面著手：

首先，從政府的責(zé)任著手，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的建設(shè)是各級(jí)政府的責(zé)任。

最近，李克強(qiáng)總理對(duì)醫(yī)改多次指示。2013年，他再次提出“堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，向深化改革要紅利，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力辦好人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”2014年，他在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上表示：“基本醫(yī)療是政府義不容辭的責(zé)任。”而現(xiàn)在的《意見(jiàn)》又提出更高的要求，通過(guò)10年左右的努力，力爭(zhēng)使鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學(xué)歷，逐步具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。這不是一件很容易的事情，但是一定要求去做的事情。我一直希望我們要從觀念上糾正一個(gè)概念-“鼓勵(lì)”醫(yī)生到基層，但是這次我很高興地在本《意見(jiàn)》里看到了“吸引”政策。因?yàn)樵谑袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)為主體的體制中，“鼓勵(lì)”已經(jīng)失去現(xiàn)實(shí)意義，“建機(jī)制”才是吸引醫(yī)生下沉和使現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生自覺(jué)提升水平的根本所在。

作為一方政府，要統(tǒng)籌兼顧，平衡發(fā)展，并不是僅僅依靠市場(chǎng)力量去推動(dòng)。諸如醫(yī)聯(lián)體之類的醫(yī)療模式，更應(yīng)該體現(xiàn)政府的責(zé)任，單靠大醫(yī)院去幫助發(fā)展，顯然就有越俎代庖的意思，是很難辦好基層的。當(dāng)然，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦農(nóng)村醫(yī)療是好，可是社會(huì)資本的屬性決定了它不可能真正體現(xiàn)政府的意志和滿足民眾的基本醫(yī)療需求。

其次，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的任務(wù)。

從培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的目標(biāo)來(lái)講，我們現(xiàn)在需要的不再是赤腳醫(yī)生，不再是要他們一邊種田，一邊看病，而是逐步過(guò)渡到專業(yè)化和規(guī)范化，最終是要求他們達(dá)到“全科醫(yī)生”水平?，F(xiàn)在我們給他們的任務(wù)很重，有很多工作確實(shí)勉為其難，更因?yàn)槿蝿?wù)與報(bào)酬不成正比。沒(méi)有績(jī)效考核不行，但是績(jī)效考核過(guò)于具體化也不行。前者薪低沒(méi)有積極性，當(dāng)然就沒(méi)有社會(huì)效益；后者任務(wù)重而應(yīng)付不來(lái)，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)造假。

雖然，我們現(xiàn)在提出的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”還不是“全科醫(yī)生”的概念，但是將來(lái)一定是使鄉(xiāng)村醫(yī)生走向全科醫(yī)生服務(wù)模式。目前我們培養(yǎng)的全科醫(yī)生基本上走不下去，甚至連社區(qū)都下不去，顯然就是薪酬水平與任務(wù)繁雜很不相配。既然我們旨在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平，那么在待遇方面就應(yīng)該有所“吸引”，讓他們?cè)谑聵I(yè)上有成就感。目前的鄉(xiāng)村醫(yī)生不是奢侈品，而是公共品，所以更多的是要他們體現(xiàn)政府的職能，而不是指望他們?yōu)檎畡?chuàng)收多少。只要我們?nèi)蝿?wù)明確，薪酬合理，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作就有人干，這才是“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)推動(dòng)”的真正意義。

目前，盡管我國(guó)各地鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀不同，但是培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)是一致的。因此，各地鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻就算是低一點(diǎn)也問(wèn)題不大，歷史的問(wèn)題歷史地解決，但是培養(yǎng)必須是嚴(yán)格的、帶有行政命令的，才能保質(zhì)保量，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》在不遠(yuǎn)的將來(lái)也應(yīng)逐步統(tǒng)一到“全科醫(yī)生制度”，提高醫(yī)生水準(zhǔn)，真正讓群眾受惠。

廣東省支持社會(huì)組織參與慈善公益性的醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)與學(xué)歷教育的路子是值得推廣的。比如，珠江教育基金出資在梅州、清遠(yuǎn)聘請(qǐng)老師，按照國(guó)家與省的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對(duì)衛(wèi)生院大專學(xué)歷的醫(yī)生進(jìn)行學(xué)歷教育。我非常希望通過(guò)珠江教育基金會(huì)的“扶貧”模式，鼓勵(lì)更多的社會(huì)慈善基金參與到鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)計(jì)劃中來(lái)。

第三，隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生水平的提高，應(yīng)該改變目前的服務(wù)模式和支付方式。

醫(yī)生的服務(wù)模式應(yīng)該隨著人們觀念的轉(zhuǎn)變與大數(shù)據(jù)時(shí)代的要求而改變。國(guó)外的全科醫(yī)生制度或私人醫(yī)生制度都是可以供我們直接移植的，而且服務(wù)模式的改變也會(huì)推動(dòng)支付方式的改變。

雖然我國(guó)目前已經(jīng)開(kāi)展了鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民簽約的服務(wù)，但是多數(shù)是有“局部性”的，比如針對(duì)老年人口和貧困人口，而非全面的“居民/村民健康服務(wù)”。其實(shí)，對(duì)于老年服務(wù)，又可以分居家服務(wù)和社區(qū)服務(wù)，分公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品。病人可以選擇醫(yī)生，也可以選擇醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)隊(duì)則必須為簽約居民/村民提供公共服務(wù)，同時(shí)也可以提供私人服務(wù)。這種契約的穩(wěn)定性非常重要。假如醫(yī)生有了固定的簽約人群，他就會(huì)用心去滿足他們的需求，為他們提供服務(wù)。同時(shí)，這種建立起來(lái)的長(zhǎng)期的熟人關(guān)系也會(huì)使簽約者放心，更加信賴簽約醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

在網(wǎng)絡(luò)日益普及的今天，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)也為鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)助力。公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的大部分內(nèi)容是可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)的，省時(shí)省力的同時(shí)，還能充分利用信息平臺(tái)加以管理，收到更好的效果。但現(xiàn)在的問(wèn)題在于我們自己制定了門檻，而不是主動(dòng)去適應(yīng)和提升服務(wù)能力。比如，免費(fèi)為參保者甚至非參保者提供網(wǎng)上健康咨詢服務(wù)，甚至可以建立簽約服務(wù)群，為簽約者提供諸多的免費(fèi)服務(wù)，而這些“免費(fèi)服務(wù)”均由政府的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按服務(wù)質(zhì)量支付給簽約醫(yī)生。又比如，簽約醫(yī)生群信息發(fā)布了多少，又回應(yīng)了多少群友的問(wèn)題，解決了多少醫(yī)療、健康問(wèn)題，合理和不合理轉(zhuǎn)診了多少人次的病人等等，這些都是可以在網(wǎng)絡(luò)上收集得到的，而且這些信息形成群醫(yī)療數(shù)據(jù)和個(gè)人健康數(shù)據(jù)，最終匯入健康大數(shù)據(jù)，這樣的健康檔案總比紙質(zhì)的和虛假的強(qiáng)得多。這種簽約醫(yī)生群的凝聚力、親和力、信譽(yù)度和服務(wù)能力也一定比其他五花八門的健康服務(wù)網(wǎng)站強(qiáng)得多，絕對(duì)是控制患者亂投醫(yī)的好辦法。簽約病人就地看病率提升了，就是鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)工作做好了，支付部門就應(yīng)該支付，甚至應(yīng)該獎(jiǎng)勵(lì)，因?yàn)檫@種支付方式還將更好地抑制“小病住院，小病長(zhǎng)住”套現(xiàn)醫(yī)?；鸬淖龇?。

因此，支付方式的改變應(yīng)該基于新的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變，只要有利于預(yù)防疾病發(fā)生的，有利于病人合理治療的，有利于合理轉(zhuǎn)診的，都是合理使用醫(yī)保資金。

第四，技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入應(yīng)該放開(kāi)，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)更加松綁。

這里說(shuō)的“技術(shù)準(zhǔn)入”就是指一切適宜技術(shù)、成熟技術(shù)、基本醫(yī)療技術(shù)不應(yīng)該“先敬羅衣后敬人”，而是應(yīng)該嚴(yán)格按照兩個(gè)方面準(zhǔn)入：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)準(zhǔn)入。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)平臺(tái)符合衛(wèi)生防疫法和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以聘請(qǐng)有技術(shù)的人開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)，而不是按醫(yī)院級(jí)別開(kāi)展。二是人員技術(shù)準(zhǔn)入。凡有資質(zhì)開(kāi)展某項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生，不管他走到哪里，只要該機(jī)構(gòu)具備這項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)入的，他都可以開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)。只有這樣，才能真正吸引醫(yī)生和使醫(yī)療下沉。

《意見(jiàn)》的要求已經(jīng)很全面了，諸如：鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老基金、醫(yī)保基金以及醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作條件和執(zhí)業(yè)環(huán)境等等，都需要各級(jí)地方政府一一落實(shí)，這樣才能保證鄉(xiāng)村醫(yī)生制度更快地過(guò)渡到全科醫(yī)生制度。