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腦血管疾病的治療原則、預(yù)防、轉(zhuǎn)診

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

一、治療原則

1.短暫性腦缺血發(fā)作：積極治療，防止發(fā)生腦梗死

積極治療危險因素——高血壓、血脂異常、心臟病、糖尿病、腦動脈硬化。

抑制血小板聚集——腸溶阿司匹林，50～325mg，1次/日；雙嘧達莫50～100mg，3次/日；氯吡格雷75mg，1次/日等。

擴溶治療——低分子右旋糖酐500ml靜滴，1次/日，14天為1療程。適用于血流動力型TIA。

抗凝治療——無出血疾患禁忌，可用。肝素、雙香豆素等。

擴血管治療——培他定、桂利嗪、氟桂利嗪（西比靈）等。

活血化瘀中藥——丹參、川芎、桃仁、紅花等。

2.腦梗死：控制腦水腫，改善腦循環(huán)。

一般治療——監(jiān)測生命體征（尤其是血壓），臥床休息，保持呼吸道暢通，注意水、電解質(zhì)的平衡。

控制腦水腫——脫水降顱壓：20%甘露醇 125～250ml，2～4次/天，3～7天；呋塞米、白蛋白、甘油果糖和β-七葉皂苷鈉等。

改善腦血液循環(huán)——

①溶栓治療：6小時以內(nèi)，尿激酶溶栓。4.5小時內(nèi)纖溶酶原激活物(t-PA)；

②降纖治療：12小時以內(nèi)，巴曲酶、降纖酶或蚓激酶、蝮蛇抗栓酶；③抗凝治療：不完全性缺血性卒中，椎-基底動脈血栓者早期應(yīng)用，肝素、雙香豆素、華法林；

④抗血小板藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷；

⑤擴容：低分子右旋糖酐。

腦神經(jīng)營養(yǎng)、代謝藥及腦神經(jīng)保護劑——吡拉西坦或奧拉西坦、胞磷膽堿、細胞色素C、輔酶A和B族維生素。

中醫(yī)藥治療——以活血化瘀兼以理氣為主，如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑。

3.腦出血：挽救患者的生命，預(yù)防各種并發(fā)癥，使患者順利度過急性期。

保持安靜和臥床休息，監(jiān)測生命體征；

保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開；

保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡；

脫水降顱壓；

控制血壓；

防治并發(fā)癥——肺部感染，要勤翻身和防止產(chǎn)生壓瘡，對癥應(yīng)用抗生素；

外科治療——視出血部分和出血量，可考慮盡早選擇手術(shù)治療。如小腦出血量在30ml以上，或有偏癱、昏迷者；

微創(chuàng)血腫清除術(shù)——費用低、適應(yīng)證寬、損傷小、禁忌證少和患者恢復快等特點。適應(yīng)證：顱內(nèi)性血腫幕上＞30ml、幕下或丘腦＞10ml、腦室內(nèi)出血（除腦干出血、腦干功能衰竭者外）。

二、轉(zhuǎn)診指征

1.對初次短暫發(fā)作或近1～2周內(nèi)頻繁發(fā)作的TIA患者。

2.初發(fā)腦血栓形成或腦栓塞急性期者。

3.懷疑有腔隙性腦梗死，需進一步檢查。

4.生命征不穩(wěn)定者。

5.有嚴重的并發(fā)癥/合并癥者。

6.對原發(fā)性疾病在本單位不能有效處理者。

7.懷疑或診斷腦出血者。

8.患者或家屬積極要求到上級醫(yī)院就診的患者。

康復內(nèi)容主要包括：運動功能、感覺功能、認知和情緒、語言交流等。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

一、概述（常見病因）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。引起SAH的病因主要是顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形，其中以動脈瘤最為常見。另外，能引起腦出血的病因也能引起本病，如高血壓動脈硬化癥、血液病等。

二、臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年常見。發(fā)病前常有明顯讀因，如劇烈運動、情緒激動、用力、排便、咳嗽等，多數(shù)是突然發(fā)病，表現(xiàn)有劇烈全頭痛、意識障礙、嘔吐和腦膜刺激征及血性腦脊液。多數(shù)病人無明確腦功能障礙的定位體征，癱瘓少見。

三、診斷（鑒別診斷）

診斷要點包括：①突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐；②腦膜刺激征陽性，伴或不伴有意識障礙；③大多無局灶性定位體征；④血性腦脊液；⑤腦CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔有血樣高密度征象。應(yīng)對引起SAH的各種常見病因進行鑒別。

四、治療原則

該病病人應(yīng)絕對臥床休息，避免情緒激動和用力，維持水和電解質(zhì)平衡，保持生命體征穩(wěn)定?？刂蒲獕涸谡；蛏云退?，控制顱內(nèi)壓增高可用20%甘露醇和呋塞米（速尿），止血藥可用6-氨基己酸、止血芳酸、止血敏等，防止和治療腦血管痙攣可使用尼莫地平。對于動脈瘤引起的出血可采用外科手術(shù)或介入治療。

【進階攻略】

治療原則是需要準確掌握的，有助于抓住時機，挽救生命，常出A1型題。

【易錯易混淆辨析】

溶栓治療：6小時以內(nèi)；

降纖治療：12小時以內(nèi)。

【知識點隨手練】

一、A2型選擇題

1.52歲男性。突發(fā)腦出血，頭痛，嘔吐，昏迷，血壓25／12kPa，應(yīng)迅速給予

A.止血治療

B.降血壓治療

C.降顱壓治療

D.維持生命體征

E.防治血管痙攣

2.60歲男性。活動中突感眩暈，枕部疼痛、嘔吐、步行不穩(wěn)，20分鐘后昏迷，呼吸節(jié)律不整，診斷腦出血，其部位是

A.腦顳葉

B.基底節(jié)

C.腦室

D.腦橋

E.小腦

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A2型選擇題

1.C

【答案解析】“頭痛，嘔吐，昏迷”均為顱內(nèi)壓增高的征象，首先要降顱壓，以防發(fā)生腦疝。

2.E

【答案解析】小腦出血：起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，無肢體癱瘓。病初意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現(xiàn)為病變側(cè)肢體共濟失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12～24小時內(nèi)陷入昏迷，并出現(xiàn)腦干受壓征象。晚期可因枕大孔疝死亡。

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