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第六章　　急性心肌梗死的初步判斷、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)診注意事項

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

1.初步判斷

（1）中老年人無誘因突發(fā)胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、壓榨樣疼痛、憋悶，持續(xù)30分鐘以上，硝酸甘油不能緩解，應(yīng)首先考慮心肌梗死。此時需要檢查心電圖和血清心肌壞死標(biāo)志物。

（2）急性心肌梗死的診斷　①典型的缺血性胸痛、含硝酸甘油不能緩解；②心電圖2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段單相曲線性抬高/多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯缺血性ST段下移及T波倒置/新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③血清心肌壞死標(biāo)志物升高超過正常3倍以上且符合心肌梗死演變規(guī)律：這三項中具備任意兩項可診斷為急性心肌梗死。

（3）鑒別診斷

①主動脈夾層：有高血壓、動脈硬化等病史，突發(fā)撕裂樣疼痛，嚴重者可有休克征象，脈壓明顯增大。

②急性肺栓塞：突發(fā)一側(cè)胸痛合并呼吸困難、發(fā)紺；P₂亢進；心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變，或右束支傳導(dǎo)阻滯；CT肺動脈造影（CTPA）可確診。

③急性心包炎：多見于青壯年，心包摩擦音；超聲心動圖提示心包積液。

④氣胸：在持重物、劇烈咳嗽后突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難；叩診呈鼓音、呼吸音消失。

2.現(xiàn)場急救

（1）臥床、建立靜脈通道、維持血壓、持續(xù)心電監(jiān)護。

（2）給氧　給予高流量給氧；有左心衰、肺水腫者面罩給氧。

（3）鎮(zhèn)靜　可使用嗎啡，注意觀察患者的呼吸變化。

（4）硝酸鹽制劑　收縮壓＜90mmHg或心率＜50次/分者禁用。

（5）抗血小板　無禁忌證立即給予阿司匹林和氯吡格雷，同時給予低分子肝素鈣或低分子普通肝素。

（6）隨時準備進行心肺復(fù)蘇。

（7）立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

3.轉(zhuǎn)診注意事項

（1）急性ST段抬高型心肌梗死，及時再灌注治療是改善預(yù)后重要的治療措施。盡快轉(zhuǎn)診，盡量保證發(fā)病6小時內(nèi)進行血管再通或溶栓治療。

（2）急性非ST段抬高型心肌梗死，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。

【進階攻略】

心肌梗死的診斷、鑒別診斷及早期處理措施。

【易錯易混淆辨析】

中老年人無誘因突發(fā)胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、壓榨樣疼痛、憋悶，持續(xù)30分鐘以上，硝酸甘油不能緩解，應(yīng)首先考慮心肌梗死。此時需要檢查心電圖和血清心肌壞死標(biāo)志物。

【知識點隨手練】

一、A2型選擇題

1.男，68歲。持續(xù)胸痛2小時。既往體健。查體：BP 110/65mmHg，雙肺呼吸音清，心率94次/分，心音低鈍，A₂＞P₂。心電圖：V_1～6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。實驗室檢查：血清肌鈣蛋白I水平正常。該患者最可能的診斷是

A.急性心肌梗死

B.肺血栓栓塞

C.不穩(wěn)定型心絞痛

D.急性心包炎

E.急性心肌炎

2.患者男性，70歲。糖尿病10年，以往無心悸、胸痛史，今日早餐后1小時，突然胸悶明顯，面色蒼白，煩躁，出汗恐懼感，2小時未緩解。體檢：心率100次/分。血壓86/70mmHg，最可能診斷為

A.不典型心絞痛

B.低血糖

C.急性心肌梗死

D.糖尿病酸中毒

E.變異型心絞痛

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A2型選擇題

1.A

【答案解析】患者為中老年男性，突發(fā)的持續(xù)性胸痛，心梗心電圖表現(xiàn)為弓背向上抬高，故選急性心梗。

2.C

【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。

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