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    2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師備考資料:意識(shí)障礙常見(jiàn)病因

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    意識(shí)障礙

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點(diǎn)精講】

    意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡,嚴(yán)重者昏迷。

    常見(jiàn)病因

    重癥急性感染;

    顱腦非感染性疾病;腦占位性疾病;顱腦損傷;癲癇;

    內(nèi)分泌與代謝障礙;

    水、電解質(zhì)平衡紊亂;

    外源性中毒;

    物理性及缺氧性損害。

    臨床特點(diǎn)

    嗜睡——最輕的意識(shí)障礙,是一種病理性倦睡,患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài),可被喚醒,并能正確回答和作出各種反應(yīng),但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。

    意識(shí)模糊——意識(shí)水平輕度下降,較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng),但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。

    昏睡——接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?;颊咛幱谑焖癄顟B(tài),不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng),搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒,但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。

    昏迷——嚴(yán)重的意識(shí)障礙,表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。

    1)輕度昏迷:意識(shí)大部分喪失,無(wú)自主運(yùn)動(dòng),對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng),對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。

    2)中度昏迷:對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng),對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱,瞳孔對(duì)光反射遲鈍,眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。

    3)深度昏迷:全身肌肉松弛,對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。

    譫妄:意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué))、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。

    診療思路

    1.確定病人出現(xiàn)意識(shí)障礙的特點(diǎn)、誘因、持續(xù)時(shí)間及程度。

    2.根據(jù)伴隨癥狀,判斷病因:

    ①伴發(fā)熱:先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙,可見(jiàn)于重癥感染性疾??;先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱,見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

    ②伴呼吸緩慢:是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn),可見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。

    ③伴瞳孔散大:可見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。

    ④伴瞳孔縮小:可見(jiàn)于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒。

    ⑤伴心動(dòng)過(guò)緩:可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。

    ⑥伴高血壓:可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。

    ⑦伴低血壓:可見(jiàn)于各種原因的休克。

    ⑧伴皮膚黏膜改變:出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病??诖匠蕶鸭t色提示一氧化碳中毒。

    ⑨伴腦膜刺激征:見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

    3.詢問(wèn)其他診療經(jīng)過(guò)、一般情況,既往史、個(gè)人史、家族史等。

    4.進(jìn)行必要的輔助檢查如:

    (1)測(cè)血糖;

    (2)測(cè)血生化、肝腎功能、血?dú)夥治觯?/p>

    (3)頭顱CT;

    (4)心電圖、心肌酶、心肌壞死標(biāo)志物、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查;

    (5)頭顱MRI;

    (6)腦脊液檢查;

    (7)其他針對(duì)性輔助檢查:血毒物檢測(cè)。

    5.處理原則

    監(jiān)測(cè)生命體征(脈搏、呼吸、血壓)。保持呼吸道通暢,吸氧。禁止服用任何飲料或藥物。若有嘔吐則應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)。對(duì)癥支持治療。尋找昏迷病因,爭(zhēng)取盡早對(duì)因治療。

    6.轉(zhuǎn)診指征

    嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。排除低血糖昏迷后均需立即轉(zhuǎn)診。低血糖癥者,需立即給予口服糖水或靜脈推注50%葡萄糖液40~60ml,并予5%或10%的葡萄糖液靜滴維持。生命體征平穩(wěn)后也要立即轉(zhuǎn)診。

    【進(jìn)階攻略】

    意識(shí)障礙最常見(jiàn)的原因?yàn)轱B腦疾病,還見(jiàn)于各種原因;意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)有嗜睡、昏睡、昏迷、意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默癥、去大腦皮質(zhì)綜合征、植物狀態(tài)。其主要鑒別點(diǎn)需要牢記,常考核A1型題。

    【易錯(cuò)易混淆辨析】

    先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙,可見(jiàn)于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R(shí)障礙然后有發(fā)熱,見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

    伴瞳孔散大:可見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。

    伴瞳孔縮?。嚎梢?jiàn)于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒。

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.伴瞳孔擴(kuò)大的意識(shí)障礙,下列不正確的是

    A.顛茄類中毒

    B.酒精中毒

    C.氰化物中毒

    D.低血糖

    E.嗎啡中毒

    2.重癥感染性疾病意識(shí)障礙的特點(diǎn)正確的是

    A.先有意識(shí)障礙后發(fā)熱

    B.先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙

    C.伴呼吸緩慢

    D.伴心率減慢

    E.伴瞳孔縮小

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.E

    【答案解析】嗎啡中毒時(shí)瞳孔縮小。

    2.B

    【答案解析】先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙,可見(jiàn)于重癥感染性疾??;先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱,見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

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