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    2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師《肺系病癥》:確診肺結核病的主要方法是什么?

    2020-09-02 15:33 醫(yī)學教育網
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    肺結核的概述、臨床表現、診斷

    【考頻指數】 ★★★

    【考點精講】

    一、概述

    結核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結核的患者。痰里查出結核分枝桿菌的患者有傳染性,是傳染源。呼吸道飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。健康人感染結核菌并不一定發(fā)病,只有在機體免疫力下降時才發(fā)病。

    二、臨床表現

    (1)癥狀:

    常見——全身結核中毒癥狀,育齡女性可有月經不調閉經。

    主要呼吸道癥狀——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主,有空洞形成時,痰量增多,若合并細菌感染,痰可呈膿性。

    (2)體征:

    病變范圍較小時——肺部可無體征。

    滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時——有肺實變體征:觸診語音震顫增強、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細濕啰音。

    三、分類標準和診斷要點:

    1.原發(fā)性肺結核:多見于少年兒童。胸片示啞鈴型(特點)陰影,即原發(fā)病灶(位于上葉底部、下葉上部)、引流淋巴管炎和肺門淋巴結腫大,形成典型的原發(fā)綜合征。

    2.血行播散性肺結核:最常合并結核性腦膜炎;X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重,在癥狀出現兩周左右可發(fā)現由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結節(jié)陰影。最容易并發(fā)腦膜炎。

    3.繼發(fā)性肺結核:多發(fā)生在成人,X線多樣性,好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。

    4.結核性胸膜炎:含結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。

    5.其他肺外結核:按部位和臟器命名,如骨關節(jié)結核、腎結核、腸結核等。

    6.菌陰肺結核:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核。

    四、痰結核分枝桿菌檢查

    是確診肺結核病的主要方法。通常初診病人至少要送3份痰標本,包括清晨痰、夜間痰和即時痰;復診病人每次送2份痰標本。每毫升痰中至少含5000~10000個細菌時,痰涂片檢查才可呈陽性結果。痰培養(yǎng)陽性是結核病診斷的金標準,但結核分枝桿菌培養(yǎng)所需時間較長,一般為2~8周(2019最新數據)。

    【進階攻略】

    痰結核分枝桿菌檢查是確診肺結核病的主要方法。結核菌素試驗痰培養(yǎng)陽性是結核病診斷的金標準,但結核分枝桿菌培養(yǎng)費時較長,一般為2~6周。

    【易錯易混淆辨析】

    原發(fā)性肺結核多見于兒童;繼發(fā)性肺結核多見于成人。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.肺結核空洞和肺膿腫空洞最可靠的鑒別診斷方法是

    A.痰的性狀

    B.肺部體征

    C.胸部X線檢查

    D.痰細菌學檢查

    E.外周血細胞檢查

    二、A2型選擇題

    1.男,35歲。低熱伴咳嗽3周,咳少量白痰。使用多種抗生素治療無效。胸部X線片示右下葉背段斑片狀影,有多個不規(guī)則空洞,無液平面。為明確診斷,應首先進行的檢查是

    A.痰涂片革蘭染色

    B.痰涂片抗酸染色

    C.支氣管鏡

    D.痰真菌培養(yǎng)

    E.胸部CT

    2.男性,11歲,近2個月來時有低熱,37~38℃,全身無明顯癥狀,查體無明顯陽性體征,X線檢查發(fā)現右肺中部有一直徑約0.8cm類圓形病灶,邊緣稍模糊,肺門淋巴結腫大。此男孩可能患

    A.小葉型肺炎

    B.浸潤型肺結核

    C.繼發(fā)型肺結核

    D.原發(fā)型肺結核

    E.粟粒型肺結核

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.D

    【答案解析】肺結核和肺膿腫均可引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀,肺膿腫可有咳黏液痰或膿性痰,肺結核多咳黏液痰。兩種病變在體征上均可表現為炎癥部位叩診濁音或實音,局部呼吸音減低和濕性啰音。X線胸片上均可表現為空洞形成和纖維組織增生。肺結核外周血白細胞一般正常,急性肺膿腫外周血白細胞升高,慢性肺膿腫正?;蛏摺R虼?,以上均不能作為鑒別肺結核和肺膿腫的診斷依據。如痰中找到結核桿菌則可確診肺結核,而痰培養(yǎng)發(fā)現需氧和厭氧菌對肺膿腫也有診斷意義。答案D提示痰細菌學檢查可作為鑒別肺結核和肺膿腫的診斷依據。

    二、A2型選擇題

    1.B

    【答案解析】痰涂片發(fā)現抗酸桿菌即提示活動性肺結核,存在傳染性。

    2.B

    【答案解析】痰中找到結核桿菌不僅是確診肺結核的主要依據,而且痰菌陽性還說明病灶是開放的,即具有傳染性。PPD試驗陽性僅能提示曾感染過結核或接種過卡介苗;X線胸片可見鈣化點和空洞僅能說明肺內存在結核病灶,而不能判斷是否為開放性病灶;發(fā)熱、乏力等癥狀和血沉增快均是不典型癥狀,提示可能有結核活動,但同樣不能明確是否有傳染性。

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