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呼吸困難
簡要病史:男性,18歲。反復(fù)哮喘6年,加重伴發(fā)熱2天門診就診。既往有“鼻炎”病史8年。
要求:作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間:11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分15分)。
男性,18歲。反復(fù)哮喘6年,加重伴發(fā)熱2天門診就診。既往有“鼻炎”病史8年
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)
(1)發(fā)病誘因:有無接觸過敏原、受涼。(1分)
(2)呼吸困難(喘息):程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率,有無季節(jié)性,有無夜間發(fā)作,有無喘鳴,加重或緩解因素(與體位及活動(dòng)的關(guān)系)。(3分)
(3)發(fā)熱:程度和熱型,有無畏寒或寒戰(zhàn)。(1分)
(4)伴隨癥狀:有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,有無心悸、雙下肢水腫,有無大汗、意識(shí)障礙。(2分)
部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。
2.診療經(jīng)過(2分)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片、肺功能(支氣管舒張?jiān)囼?yàn))、心電圖、過敏原試驗(yàn)。(1分)
(2)治療情況:是否用過抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張藥物治療,療效如何。(1分)
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)
(二)其他相關(guān)病史(3分)
(1)有無藥物、食物過敏史。(0.5分)
(2)與該病有關(guān)的其他病史:“鼻炎”的具體診治情況。有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無煙酒嗜好。有無過敏性疾病家族史。(2.5分)
(三)問診技巧(2分)
千萬不寫
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