醫(yī)學教育網(wǎng)對醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征求意見稿）整理如下：

第一章 總則

第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量，是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及條件、能力下，在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

第三條 本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量管理，是指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的活動過程。

第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療機構(gòu)管理的核心。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理。

第五條 醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務活動應當遵守有關法律、法規(guī)、規(guī)章要求，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第六條 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱國家衛(wèi)生計生委）負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

第七條 本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第二章 組織機構(gòu)和職責

第八條 國家衛(wèi)生計生委負責組織或委托專業(yè)機構(gòu)制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)章制度。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案。

第九條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。依托各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）和各級各類醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控管理部門落實醫(yī)療質(zhì)量管理的有關工作要求。

第十條 國家衛(wèi)生計生委組建國家級各專業(yè)質(zhì)控中心，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理委托質(zhì)控中心制定全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標和標準，收集、分析、定期發(fā)布質(zhì)控信息。

各省和有條件的市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質(zhì)控中心，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法由國家衛(wèi)生計生委另行制定。

第十一條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。臨床科室以及藥學、醫(yī)技等部門（以下簡稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。

第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

診所、村衛(wèi)生室可以指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上（含二級）的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C構(gòu)（以下簡稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成。指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。

其他醫(yī)療機構(gòu)設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責具體管理工作。

第十四條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、反饋及考核評估工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃并組織實施；

（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理相關工作制度并組織實施，組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應用評估工作。

（五）對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓和宣傳教育；

（六）按照衛(wèi)生計生行政部門有關要求報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息；

（七）其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關工作。

第十五條 二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任。指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。

第十六條 醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，加強對醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的學習，規(guī)范臨床診療行為，落實醫(yī)療質(zhì)量管理的各項要求，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十七條 各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人才的培養(yǎng)和考核制度，提高并充分發(fā)揮行業(yè)組織和專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的地位和作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量管理的實施

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德建設，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以病人為中心”，尊重患者的人格與權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》要求，使用合格的醫(yī)療儀器、設備、藥品、耗材、試劑開展診療活動。

第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應當與其功能任務相適應，按照國家關于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關規(guī)定，對醫(yī)療技術(shù)實施分類管理，對手術(shù)實施分級管理。

第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南和臨床技術(shù)操作規(guī)范有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強藥學部門和藥事質(zhì)量管理。推行臨床藥師制，加強臨床藥學服務能力建設，臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立貫穿檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合質(zhì)控中心做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當高度重視醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強病歷質(zhì)量管理，建立病歷質(zhì)量管理制度并組織實施，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強?？品漳芰ㄔO，制定專科建設發(fā)展規(guī)劃并組織實施，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？频呐R床服務能力與水平。

第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當認真落實衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控中心關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控中心開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核工作。

第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或質(zhì)控中心發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構(gòu)及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，及時收集相關醫(yī)療質(zhì)量信息。

第三十四條 醫(yī)療機構(gòu)應當對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析、評價和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，促進系統(tǒng)的持續(xù)改進。

第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)應當定期或者不定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查。

第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示，對存在問題的科室進行批評教育，情況嚴重的，依據(jù)有關規(guī)定進行處理。

第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員開展診療活動，在不違背保護性治療措施的前提下，應當遵循患者知情同意原則；充分尊重患者的選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第四章 醫(yī)療安全和風險防范

第三十八條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度。醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息采集、記錄和報告相關制度并組織實施。

第三十九條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當提高醫(yī)療安全意識，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度和流程，落實病人安全目標。

第四十條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)療安全與風險管理體系，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理。

第四十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，充分利用醫(yī)療責任保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

第四十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當制定防范、處理醫(yī)療事故的預案，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。完善投訴管理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報等工作，及時化解糾紛，妥善處置醫(yī)療事故爭議。

第五章 監(jiān)督管理

第四十三條 縣級以上衛(wèi)生計生行政部門應當加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。被檢查醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合，不得拒絕、阻礙和隱瞞。

第四十四條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，充分利用信息化手段開展評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

第四十五條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)的負責人進行約談，情況嚴重的予以通報，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十六條 國家衛(wèi)生計生委建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計生行政部門應當建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行評價。

第四十七條 衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)院評審、評優(yōu)及個人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦?，視情對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人進行處理。

第四十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。考核不合格的，視情予以處理。

醫(yī)療機構(gòu)應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。

第六章 法律責任

第四十九條 醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、使用不合格或者未經(jīng)批準使用的醫(yī)療技術(shù)、儀器、設備、藥品、耗材、試劑開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。

第五十條 醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T未發(fā)揮作用的；

（三）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)章制度的；

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂，造成嚴重后果的；

（五）未按規(guī)定對醫(yī)務人員進行培訓和考核的；

（六）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（七）未按照規(guī)定如實報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關信息的；

（八）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第五十一條 醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條、《護士條例》第三十一條等有關法律法規(guī)的規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）泄露患者隱私的；

（四）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（五）使用未經(jīng)批準使用的醫(yī)療技術(shù)、藥品、設備、器械、耗材的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定行為的。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第五十二條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第七章 附則

第五十三條 本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等。

第五十四條 國家中醫(yī)藥管理部門在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作。

第五十五條 本辦法由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會負責解釋。

第五十六條 本辦法自2014年 月 日施行。