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    臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能第二站:胸部視診

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    題號(hào)?:胸部視診,全肺

    聽診,肺部靜脈曲張血流方向,肛門指診

    解析:一、胸部視診

    1.胸部體表標(biāo)志包括骨骼標(biāo)志、垂直線標(biāo)志、自然陷窩、肺和胸膜的界限。

    (1)骨性標(biāo)志

    1)胸骨角(Louis角):胸骨柄與胸骨體的連接處,其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連接。 平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣。

    2)肩胛骨:被檢查者雙臂下垂,肩胛下角平第7或第8肋骨水平,相當(dāng)于第8胸椎水平。

    3)C7棘突:最明顯的棘突,用于計(jì)數(shù)椎體。

    4)肋脊角:第12肋與脊柱的成角,其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。

    (2)垂直線標(biāo)志:包括前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線(肩胛 線)、后正中線。其中標(biāo)注鎖骨中線時(shí),利用直尺測定鎖骨胸骨端和肩峰端之間的中點(diǎn),然后 用皮尺向下引,測量并記錄左鎖骨中線距前正中線之間的投影距離,作為心臟測量的參照。

    (3)胸部陷窩:包括腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩等。其中腋窩和鎖骨上窩是觸診淺表淋巴 結(jié)的重要部位。

    (4)肺和胸膜的界限:肺下界最為重要,分別位于鎖骨中線(右)第6肋間、腋中線第8肋 間、肩胛線第10肋間。

    2.胸壁、胸廓

    (1)胸壁:觀察胸壁靜脈有無充盈、曲張。前胸壁靜脈曲張常見于上腔靜脈阻塞,血流 方向向下。側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張,血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。觀察胸壁皮膚有無皮 疹、蜘蛛痣。

    (2)胸廓:觀察胸廓形態(tài)。正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱,呈橢圓形,前后徑:::左右徑約為1:::1.5。

    1)胸廓形態(tài)異常:①桶狀胸:前后徑:左右徑≥1,同時(shí)伴肋間隙增寬,見于肺氣腫;②佝僂病胸:為佝僂病所致胸廓改變,包括佝僂病串珠、肋膈溝;③漏斗胸;④雞胸;⑤脊柱畸形所致胸廓畸形:脊柱前凸、后凸或側(cè)彎均可造成胸廓形態(tài)異常。

    2)單側(cè)胸廓形態(tài)異常:單側(cè)胸廓膨隆:見于大量胸腔積液、氣胸等;單側(cè)胸廓塌陷:見于 胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。

    3.呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律、呼吸時(shí)相變化

    (1)呼吸運(yùn)動(dòng)

    1)正常的呼吸運(yùn)動(dòng):胸式呼吸多見于成年女性;腹式呼吸多見于成年男性及兒童。

    2)呼吸運(yùn)動(dòng)類型變化及其臨床意義:①胸式呼吸減弱或消失:見于肺及胸膜炎癥、胸壁 或肋骨病變;②腹式呼吸減弱或消失:見于腹膜炎、大量腹水、肝脾顯著腫大、腹腔巨大腫物、 妊娠等。

    3)呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱變化的臨床意義:①呼吸淺快:見于肺、胸膜疾患,呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限(膈 肌癱瘓、.腸脹氣、大量腹水);②呼吸深快:見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、Kussmaul呼吸。

    4)兩側(cè)呼吸動(dòng)度變化:兩側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱時(shí),呼吸動(dòng)度弱的一側(cè)往往為病變側(cè),如肺 炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。

    (2)呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律

    1)正常人呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律:呼吸頻率12~20次/分,與脈搏之比約為1:::4。節(jié)律 均勻而整齊。

    2)呼吸運(yùn)動(dòng)頻率變化:①呼吸過快:>20次/分,見于缺氧、酸中毒、高熱等;②呼吸過 緩:<12次/分,見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。

    2)呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律異常:①潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸):間歇性高通氣和呼吸暫停周 期性交替,呼吸暫停持續(xù)15~60秒,然后呼吸幅度逐漸增加,達(dá)到最大幅度后慢慢降低直至 呼吸暫停,見于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害(通常在腦皮質(zhì)水平);;②間停呼吸(Biots呼吸):呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高的水平,然后在呼 吸暫停時(shí)呼吸迅速終止,見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害(通常在延髓水平);③Kussmaul呼吸:呼吸深快,見于代謝性酸中毒;④嘆息樣呼吸:見于焦慮癥或抑郁癥等。

    (3)呼吸時(shí)相變化

    1)吸氣相延長:主要見于上呼吸道狹窄、大氣道(氣管)狹窄,常常伴有“三凹征”,即吸 氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。

    2)呼氣相延長:主要見于哮喘、慢性阻塞性肺疾病。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體 征。急性左心衰竭時(shí)亦可出現(xiàn),稱為“心源性哮喘”,需與支氣管哮喘相鑒別。

    二、肺部聽診

    胸部聽診包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。聽診時(shí)由肺尖開 始,自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部,對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸, 深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體征。如聽到少量或不對(duì)稱的啰音,可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診, 如消失,提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素(多見于老年人)所致。

    1.正常呼吸音的種類和分布

    (1)肺泡呼吸音:見于大部分胸部聽診區(qū)域。

    (2)支氣管肺泡呼吸音:見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)。

    (3)支氣管呼吸音:見于喉部、鎖骨上窩、背部T1、T2水平。

    2.異常呼吸音

    (1)病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音:在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管 呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng),見于肺實(shí)變、大的空洞 以及大量積液上方的壓迫性肺不張。

    (2)呼吸音減弱:見于各種原因所致的肺泡通氣量下降,如氣道阻塞、呼吸泵(呼吸肌病 變或胸廓活動(dòng)受限)功能障礙;胸膜病變(胸水、氣胸、胸膜肥厚)等。對(duì)側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償 性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

    3.啰音   分為干性啰音和濕性啰音。

    (1)干性啰音:發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄,包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新 生物、黏稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長,呼氣相明顯,強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

    1)高調(diào)性干啰音(哮鳴音或哨笛音):見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的 哮鳴音常見于哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等;限局性哮鳴音常見于氣道局部狹窄,如腫 瘤、氣道內(nèi)異物。

    2)低調(diào)性干啰音(鼾音):見于氣管或主支氣管病變。

    3)喘鳴:和其他干啰音不同,發(fā)生于吸氣相,高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹窄, 如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

    (2)濕啰音:發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。特 點(diǎn)為斷續(xù)而短暫,多見于吸氣相。分為粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音(又稱為大、中、小水泡 音)、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變(慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張)、感染性或非感染性肺部炎 癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性啰音提示分泌物的主要存在部位,如肺炎時(shí)常為細(xì)濕 啰音,急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕啰音可同時(shí)出現(xiàn)。

    濕性啰音的某些特征對(duì)診斷有重要意義,如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰 竭;長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集,類似于撕 扯尼龍拉扣的細(xì)濕啰音,稱為爆裂音(Velcro啰音),主要見于某些類型的間質(zhì)性肺病(如特發(fā) 性肺纖維化)。

    4.語音共振   意義同觸覺語顫。包括羊鳴音、耳語音等。

    5.胸膜摩擦音   意義同胸膜摩擦感,較敏感。較局限的摩擦音見于累及胸膜的肺炎或肺 栓塞。 

    三、肺部靜脈曲張血流方向

    前胸壁靜脈曲張常見于上腔靜脈阻塞,血流 方向向下。側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張,血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。

    四、肛門指診

    檢查時(shí)患者釆取肘膝位或側(cè)臥位,檢查者戴手套,涂以潤滑劑。輕柔地 插入肛門、直腸內(nèi)。先后檢查括約肌的緊張度、肛管及直腸內(nèi)壁。了解黏膜是否光滑,有無腫 塊及搏動(dòng)感。直腸觸痛多見于感染,堅(jiān)硬而凹凸不平的包塊多為直腸癌,柔軟而光滑的包塊 多為息肉。指套帶有黏液、膿液或血液時(shí)應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

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