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    臨床執(zhí)業(yè)實(shí)踐技能21個(gè)疾病病史采集答題要點(diǎn)

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    一、發(fā)熱

    問診要點(diǎn):

    1.發(fā)病時(shí)間、季節(jié)。發(fā)病情況(緩急)、病程、程度(熱度高低)、頻度(間歇或持續(xù))、誘因等。

    2.有無畏寒、大汗或盜汗。

    3.詢問多系統(tǒng)癥狀。是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、嘔吐、黃疸;尿頻、尿急、尿痛;皮疹、出血、頭痛、肌肉痛,關(guān)節(jié)痛;昏迷等。

    4.患病以來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。

    5.治療經(jīng)過(藥物、劑量、病程)。特別要對(duì)抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)心苷進(jìn)行合理評(píng)估。

    6.傳染病接觸史、疫水水源地居住及接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、職業(yè)特點(diǎn)等。

    二、咳嗽、咳痰

    問診要點(diǎn):

    1.疾病的發(fā)生時(shí)間、年齡、性別。

    2.咳嗽的程度與音色。

    3.咳痰的性質(zhì)與痰液的量。

    4.伴隨癥狀。是否伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、大量膿臭痰、咯血及進(jìn)行性體重下降等。

    三、水腫

    問診要點(diǎn):

    1.水腫出現(xiàn)的時(shí)間、急緩、部位(開始部位及蔓延情況),是全身性或局限性,是否為對(duì)稱性、凹陷性,與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系。

    2.詢問有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及相關(guān)癥狀,如心悸、氣短、咳嗽、咳痰、咯血;頭痛、頭暈、胸痛;腹脹、腹痛、厭食、消瘦及尿量變化等。

    3.詢問水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠等有無關(guān)系。

    四、咯血

    問診要點(diǎn):

    1.詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)癥狀,出血的顏色及量、其血中有無混合物以區(qū)分是咯血還是嘔血。

    2.仔細(xì)詢問發(fā)病年齡及咯血性狀,以分析咯血的病因。

    3.詢問伴隨癥狀,是進(jìn)行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等;伴有刺激性干咳或嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌。

    4.須問清有無結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史(肺寄生蟲?。┘霸陆?jīng)史(子宮內(nèi)膜異位癥所致的咯血)等。

    五、胸痛

    問診要點(diǎn):

    1.詢問發(fā)病年齡,發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。

    2.詢問胸痛發(fā)生的部位、疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無放射痛。

    3.胸痛伴隨癥狀。詢問是否伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱(見于氣管、支氣管和肺部疾?。?,伴呼吸困難(提示病變范圍較大,如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞等),伴咯血(見于肺栓塞、支氣管肺癌),伴面色蒼白、冷汗、血壓下降或休克(見于心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤等),伴吞咽困難多為食管疾?。ǚ戳餍允彻苎椎龋?。

    六、呼吸困難

    問診要點(diǎn):

    1.呼吸困難發(fā)生的誘因,包括引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因,如心、肺疾病,腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝人史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史。

    2.詢問呼吸困難發(fā)生的快與慢,其病是突然發(fā)生還是緩慢發(fā)生,是漸進(jìn)發(fā)生還是有明顯的時(shí)間性。

    3.詢問呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系(如左心衰竭引起的呼吸困難,表現(xiàn)為活動(dòng)或勞累后加重,休息減輕,臥位時(shí)加重,坐位時(shí)減輕)。

    4.呼吸困難伴隨癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等(發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音,多見于支氣管哮喘、心源性哮喘;突發(fā)性呼吸困難多見于急性喉頭水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸、大面積肺栓塞;伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎及急性心包炎時(shí);伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死;伴咳嗽、咳痰見于慢支、肺氣腫并發(fā)肺部感染、肺膿腫;伴咳大量泡沫痰可見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒;伴咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭;伴意識(shí)障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、休克型肺炎等)。

    七、心悸

    問診要點(diǎn):

    1.詢問心悸發(fā)作的誘因、時(shí)間、頻率、病程長短。

    2.詢問有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐,有無呼吸困難,消瘦、多汗、失眠等相關(guān)癥狀。

    3.詢問有無心臟病、內(nèi)分泌性疾病、貧血性疾病等。

    4.了解有無嗜好濃茶、煙酒、咖啡情況,有無精神刺激史。

    八、腹痛

    問診要點(diǎn):

    1.腹痛與年齡,性別、職業(yè)的關(guān)系。如:幼兒腹痛的原因有先天性畸形、腸套疊、蛔蟲??;青壯年腹痛以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍多見;中、老年腹痛以膽囊炎、膽結(jié)石、惡性腫瘤、心血管疾病多見;育齡婦女腹痛應(yīng)考慮宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);有長期鉛接觸史者腹痛,應(yīng)考慮鉛中毒。

    2.腹痛起病急、緩及誘發(fā)因素。詢問起病前有無飲食、外科手術(shù)等誘因、加重和緩解的因素;是否有進(jìn)食油膩食物(誘發(fā)膽囊炎、膽石癥發(fā)作)史、暴飲暴食史(常誘發(fā)急性胰腺炎)。

    3.詢問腹痛的部位,腹痛的部位常代表疾病部位,對(duì)于腹部牽涉痛的準(zhǔn)確判斷更有助于了解疾病的部位和性質(zhì)。

    4.詢問腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。腹痛的性質(zhì)(和病變性質(zhì)密切相關(guān)),是否為燒灼樣痛(多與化學(xué)性刺激有關(guān))、絞痛(多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起)、持續(xù)性鈍痛(多為實(shí)質(zhì)臟器牽拉或腹膜外刺激引起)、劇烈刀割樣疼痛(多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致)。

    5.腹痛的時(shí)間。特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的密切關(guān)系。

    6.腹痛的伴隨癥狀。詢問是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)(多為感染性炎癥)、黃疸、休克、嘔吐及反酸、腹瀉(食管、胃腸病變),是否伴血尿(尿路結(jié)石)。

    7.詢問有無相關(guān)疾病史。

    九、嘔血

    問診要點(diǎn):

    1.詢問既往有否上腹不適、反酸、噯氣及消化不良史,有否肝病和長期藥物攝入史(特別是非甾體類抗炎藥),要問清劑量及反應(yīng)。

    2.通過詢問以排除口腔、鼻咽部出血及咯血,確定為出血。

    3.詢問嘔血的誘因,嘔血前有否飲食不潔、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊藥物史。

    4.詢問嘔血的顏色、量,可以幫助推測(cè)出血的部位和速度(鮮紅、暗紅、咖啡樣及血中混有食物)。

    5.伴隨癥狀,并確定病因。如有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚黏膜出血、少尿等。

    6.詢問患者的一般情況。有否口渴、頭暈、心悸、出汗等癥狀,詢問臥位變坐、立位時(shí)有無心悸、有無暈厥或昏迷,能提示血容量是否補(bǔ)足,也能提示有否活動(dòng)性出血。

    十、便血

    問診要點(diǎn):

    1.詢問便血的病因和誘因。病程中有否飲食不潔、進(jìn)食生冷、辛辣刺激性食物史,有否服藥(特別是非甾體類抗炎藥物)史,是否集體發(fā)??;便血的顏色、便血與排便的關(guān)系(可推測(cè)出血的部位、速度和出血的病因)。

    2.詢問便血量。與估計(jì)嘔血量一樣,估計(jì)便血量要注意糞便量的影響,并需結(jié)合病人的全身反應(yīng)才能較準(zhǔn)確估計(jì)失血量。

    3.伴隨癥狀。如伴腹痛、里急后重(提示腸道炎癥),伴腹部包塊、梗阻(腹部腫瘤),伴全身出血(凝血機(jī)制障礙)。

    4.詢問患者的一般情況變化。詳見“嘔血”的相關(guān)內(nèi)容,可幫助判斷有效循環(huán)血容量丟失情況。

    5.詢問過去有否腹痛、腹瀉、痔瘡、肛裂病史,有否胃腸道手術(shù)史、有否服用抗凝藥物史。

    十一、黃疸

    問診要點(diǎn):

    1.詢問確定是否是黃疸(真性黃疸還是假性黃疸),特別應(yīng)與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥相鑒別,詳細(xì)詢問患者尿色的變化(溶血性黃疸時(shí)尿色呈醬油或茶色,肝細(xì)胞性黃疸尿色呈黃色,阻塞性黃疸尿色呈深黃色)及便色的變化。

    2.詢問黃疸是急起還是緩起,有否群集發(fā)病,有否外出旅游史、服用某些藥物史,有否長期酗酒或肝病史。

    3.詢問黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與波動(dòng)情況(以區(qū)別肝細(xì)胞性與阻塞性黃疸),詢問黃疸對(duì)全身的影響(肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度成正比,先天性膽紅素代謝障礙全身狀況較好)。

    4.黃疸的伴隨癥狀,詢問有無胃腸道癥狀,有無發(fā)熱、腹痛及黃疸與發(fā)熱、腹痛的關(guān)系。

    5.詢問外科治療情況,某些特殊檢查結(jié)果,肝功能改變,過去有否黃疸史,肝、膽、胰疾病史,寄生蟲感染史。

    十二、意識(shí)障礙

    問診要點(diǎn):

    1.詢問起病時(shí)間,是急起還是緩起,發(fā)病前后情況,發(fā)病的誘因,病程長短,疾病程度的輕重;詢問意識(shí)障礙的進(jìn)程。

    2.詢問發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)及瘀斑,有無運(yùn)動(dòng)障礙。

    3.詢問發(fā)病前后有無急性感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、肺心病、糖尿病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤,特別要詢問有否顱腦外傷史。

    4.要向家人或知情者詢問環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn),發(fā)病季節(jié)、時(shí)間和地點(diǎn),有無服用藥物及毒物接觸史。

    5.詢問伴隨癥狀,是否伴有發(fā)熱以及意識(shí)障礙與發(fā)熱的前后關(guān)系,是否伴有瞳孔大小的改變、皮膚瘀斑及紫癜,是否伴口唇櫻桃紅色(一氧化碳中毒)。

    十三、腹瀉

    問診要點(diǎn):

    1.腹瀉起病急或緩,有否聚餐、旅行及不潔飲食史;是否與高脂厚味攝入有關(guān);是否與緊張、焦慮有關(guān)。有無同食者群集發(fā)生情況,如區(qū)域及家族中發(fā)病情況,流行病史。

    2.腹瀉次數(shù)及大便量,有助于判斷腹瀉類型及病變部位。

    3.大便的性狀及臭味,對(duì)判定腹瀉類型有幫助。

    4.詢問腹瀉加重、緩解的因素。

    5.腹瀉與進(jìn)食、油膩食物的關(guān)系,以及禁食、抗生素治療反應(yīng)等。

    6.腹瀉伴隨癥狀,如有無發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫及營養(yǎng)不良等。

    十四、尿頻、尿急、尿痛

    問診要點(diǎn):

    1.詢問尿頻、尿急及尿痛發(fā)生的時(shí)間。

    2.詢問排尿的頻度,夜尿的次數(shù),每次排尿量多少等。

    3.尿痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和有無放射及放射部位。

    4.近期有否接受過導(dǎo)尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史。

    5.是否新婚、蜜月期。

    6.既往有無結(jié)核病、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔疾病及手術(shù)史;有否中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和精神病史。

    7.對(duì)疑有性傳播疾病所致下尿路感染者,應(yīng)進(jìn)一步詢問病人或其配偶有無不潔性交史。

    8.詢問有無伴隨癥狀,如發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。

    十五、少尿、多尿

    問診要點(diǎn):

    24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml稱少尿;24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)完全無尿稱為無尿;24小時(shí)尿量超過2500ml稱為多尿。

    (一)少尿

    1.問清少尿出現(xiàn)的時(shí)間,是急是緩。

    2.詢問少尿的程度即具體的尿量是多少(24小時(shí)尿量和1小時(shí)的尿量)。

    3.詢問引起少尿的原因。如有無重度失水、大出血、休克;各種原因所致的心功能不全,嚴(yán)重的心律失常;有無藥物、生物毒性、金屬中毒史;有無泌尿系統(tǒng)疾病及急、慢性腎小球腎炎史,有無各種原因如結(jié)石、腫瘤、壞死組織、血塊等引起的尿路梗阻。

    4.問清少尿有哪些伴隨癥狀,如少尿伴腎絞痛,少尿伴大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥,少尿伴心慌、氣短、不能平臥,少尿伴蛋白尿、高血壓、水腫、血尿,少尿伴尿不盡、尿急、排尿困難。

    (二)多尿

    1.詢問多尿出現(xiàn)的時(shí)間,24小時(shí)的總尿量是多少。

    2.多尿是否伴有煩渴、多飲、尿比重低,多尿是否伴有高血壓、低血鉀和周圍關(guān)節(jié)性麻痹,多尿是否伴有多飲、多食、消瘦;要問清24小時(shí)的攝入量。

    3.詢問是否服用過利尿藥及高滲飲料。

    4.問清有無慢性病史及長期服用某些藥物史。

    十六、血尿

    問診要點(diǎn):

    1.詢問尿的顏色改變。尿呈淡紅色像洗肉水樣稱肉眼血尿;若出血嚴(yán)重時(shí)尿色可呈血狀;若腎臟出血時(shí),尿與血混合均勻,尿色呈暗紅色;若膀胱或前列腺出血尿色多呈鮮紅,時(shí)有血凝塊。若尿呈暗紅色或醬油色,不渾濁無沉淀。鏡檢無或僅有少量紅細(xì)胞,多見于血紅蛋白尿;若尿呈棕紅色或葡萄酒色,不渾濁。鏡檢無紅細(xì)胞見于卟啉尿;若服用某些藥物如大黃、氨基匹林,或進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿,但鏡檢尿無紅細(xì)胞。女性病人尚需詢問是否為月經(jīng)期,以排除假性血尿。

    2.需詢問血尿出現(xiàn)在尿過程的哪一段,是否全程血尿,有無血塊。起始血尿提示病變?cè)谀虻?;終末血尿提示病變?cè)诎螂最i部、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺;全程呈紅色,提示血尿來源于腎臟或輸尿管。

    3.詢問血尿是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀,如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變?cè)谀I臟;若伴有尿頻、尿急和排尿困難,病變常在膀胱和尿道。

    4.問清新近有無腰腹部外傷和泌尿道器械檢查史。

    5.詢問過去有無水腫、高血壓,蛋白尿病史。

    6.年輕人要注意詢問家族中有無耳聾和腎炎病史。

    十七、發(fā)紺

    問診要點(diǎn):

    1.發(fā)病年齡、起病時(shí)間、是先天就有還是最近出現(xiàn),發(fā)紺出現(xiàn)的急緩。

    2.發(fā)紺分布與范圍,是全身性的還是局部性的。

    如為周身性發(fā)紺,應(yīng)進(jìn)一步詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少、水腫等心、肺疾病的癥狀。

    如為周圍性發(fā)紺,應(yīng)注意其分布是上半身,還是某個(gè)肢體或肢端,并了解局部有無腫脹、疼痛、肢體發(fā)涼等血運(yùn)障礙情況。

    3.如病人無心肺疾病表現(xiàn),發(fā)病又較急時(shí):應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜等;詢問是否在長期便秘的情況下,有進(jìn)食蛋類及硫化物(含硫氨基酸)歷史。

    4.詢問伴隨癥狀:若伴有呼吸困難,常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、氣胸等;若呼吸困難不明顯,應(yīng)考慮先天性高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等;伴有指(趾)畸形——杵狀指的指端發(fā)紺,一般病程長,主要見于先天性心臟病及肺部慢性疾??;若起病急驟,伴意識(shí)障礙,見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)的急性中毒;若在嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾病基礎(chǔ)上,伴有血壓下降,應(yīng)考慮休克性發(fā)紺。

    十八、頭痛

    問診要點(diǎn):

    1.詢問起病時(shí)間是急是緩,頭痛部位與范圍、性質(zhì)(持續(xù)性、間歇性;裂痛、脹痛)、頻度、誘發(fā)因素和緩解因素。

    2.詢問頭痛時(shí)有無失眠、焦慮,是否伴有劇烈嘔吐(是否為噴射狀)、頭暈、眩暈、抽搐,有無視力障礙、感覺異常、精神異常、嗜睡及意識(shí)障礙。

    3.詢問既往和近期有無感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、腦膜炎、癲癇病等,還應(yīng)詢問有無眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。

    4.詢問病人的職業(yè)特點(diǎn),有無毒物接觸史。

    5.患病后診治經(jīng)過及對(duì)藥物的治療反應(yīng)。

    十九、關(guān)節(jié)痛

    問診要點(diǎn):

    1.起病急、緩,加重及緩解的因素?;顒?dòng)后疼痛加重還是減輕。

    2.關(guān)節(jié)疼痛的部位。是大關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)還是大小關(guān)節(jié)同時(shí)受累。

    3.關(guān)節(jié)疼痛累及的數(shù)量。是單關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié),還是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)。

    4.病變關(guān)節(jié)有無腫脹,活動(dòng)時(shí)其內(nèi)有無聲響。

    5.關(guān)節(jié)疼痛的程度。有無規(guī)律性,是持續(xù)性疼痛還是間斷性疼痛,還是游走性疼痛。

    6.病變關(guān)節(jié)是否伴有紅、腫、熱,有無“晨僵”和關(guān)節(jié)變形。

    7.關(guān)節(jié)痛是否伴有發(fā)熱、乏力、消瘦、皮疹等全身癥狀。

    8.關(guān)節(jié)痛有無家族史,與職業(yè)、居住環(huán)境是否有關(guān)。

    9.關(guān)節(jié)痛的同時(shí),是否患有其他重癥疾病。

    二十、惡心、嘔吐

    問診要點(diǎn):

    1.詢問惡心、嘔吐起病急緩,誘發(fā)和加重因素。既往有無腹部手術(shù)史,女性病人要問月經(jīng)史。問清惡心、嘔吐的時(shí)間在晨起還是在夜間,是間歇還是持續(xù)。晨起嘔吐多見于育齡期婦女、早期妊娠,也可見于尿毒癥。慢性酒精中毒等,鼻旁竇炎病人因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部,可引起晨起惡心,干嘔。晚上或夜間嘔吐多見于幽門梗阻。

    2.詳細(xì)問清嘔吐的特點(diǎn)。須問清嘔吐與飲食的活動(dòng)關(guān)系,嘔吐物特征、性質(zhì)及氣味。嘔吐發(fā)生在進(jìn)食過程中或餐后即刻,餐后較久或數(shù)餐后嘔吐;嘔吐前是否惡心;嘔吐重稱噴射狀嘔吐;嘔吐物帶***酸臭味提示胃潴留,帶糞臭味提示低位小腸梗阻,含有大量酸性液體多為潰瘍;嘔吐物呈咖啡樣提示有上消化道出血。

    3.問清惡心、嘔吐發(fā)作的誘因。如體位、進(jìn)食,咽喉部刺激等。

    4.詢問惡心、嘔吐的伴隨癥狀,加重或緩解因素。

    5.了解既往診治和檢查情況。

    二十一、抽搐與驚厥

    兩者均屬于不隨意運(yùn)動(dòng)。抽搐指全身或群骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮,常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣時(shí),稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性對(duì)稱性,伴有或不伴有意識(shí)喪失。

    診斷要點(diǎn):

    1.詢問抽搐和驚厥發(fā)生的年齡及病程。小兒高熱驚厥發(fā)病急,病程短,主要由急性感染所致;某些中毒性疾病如有機(jī)磷殺蟲藥中毒,酒精中毒病程短,發(fā)病急;某些代謝性疾病病程長,如低血糖低血鈣時(shí)。

    2.詢問抽搐發(fā)作的誘發(fā)因素,發(fā)作的持續(xù)時(shí)間,是否是懷孕婦女。

    3.詢問抽搐的部位。呈全身性還是呈局限性,抽搐的性質(zhì)是持續(xù)性、強(qiáng)直性,還是間歇性、陣攣性。

    4.詢問抽搐與驚厥發(fā)作時(shí),意識(shí)狀態(tài)如何,有無大小便失禁,有無舌咬傷及肌肉痛。

    5.尚需問清抽搐前有無腦部疾?。ǜ腥?、外傷、腫瘤、腦血管病等)、全身性疾?。ǜ腥?、中毒、心血管病、風(fēng)濕病等),有無毒物的接觸史,有無外傷史等。

    6.若是病兒需要問清分娩史,生長發(fā)育有無異常史。

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