[臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能]孕婦患急性腎盂腎炎應(yīng)首選?
選項(xiàng):
A.青霉素
B.氨芐青霉素
C.紅霉素
D.四環(huán)素
E.慶大霉素
答案：
B
解析：
答復(fù)：妊娠期，按抗生素的安全性，分為ABCD四類。氨芐青霉素屬于B類。原因詳見下。
妊娠期抗生素使用指南
妊娠期婦女患細(xì)菌感染性疾病需要用抗菌藥物時(shí)，要求臨床醫(yī)師既要掌握藥物的作用原理、抗菌譜、用量、毒副作用，也要熟悉這些藥物對(duì)胎兒是否有影響徹云霄，以及影響的程度、時(shí)期；既要達(dá)到治愈疾病的目的，還要在最大程度上減少對(duì)胎兒的影響。根據(jù)抗菌藥物對(duì)胎兒的影響程度和對(duì)母體的毒性作用，將其分為妊娠期可以選用的、妊娠期慎用的及妊娠期禁用的三類，現(xiàn)闡述如下。
妊娠期可選用的抗菌藥物（B類）
B類藥物比較安全，對(duì)母體和胎兒基本無(wú)危害。
青霉素類 該類抗生素的殺菌原理是阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，哺乳類動(dòng)物無(wú)細(xì)胞壁，故該類抗生素對(duì)人體毒性最小，不致胎兒畸形。但其缺點(diǎn)是抗菌譜較窄，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)酸不穩(wěn)定，不能口服；易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。但現(xiàn)在投入使用的半合成、復(fù)合青霉素類制劑已從多方面彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)，既耐酸或耐酶又為廣譜抗生素，還不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。雖然每一種制劑的抗菌譜有所不同，但共同點(diǎn)是無(wú)致畸胎作用。該類藥物妊娠全過(guò)程可予應(yīng)用。如注射用青霉素鈉、口服阿莫靈膠囊等。
頭孢菌素類（第三代）該類抗生素與青霉素類極為相似，對(duì)母體及胎兒的影響也比較小。比青霉素類更為優(yōu)越的是其抗菌譜廣，對(duì)酸及各種細(xì)菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低。第一代頭孢菌素有一定的腎毒性，第二代腎毒性較低，第三代對(duì)腎臟已基本無(wú)毒性，孕婦懷孕全過(guò)程可予應(yīng)用。如頭孢哌酮鈉、頭孢他啶鈉等。
大環(huán)內(nèi)酯類 該類抗生素是抑菌劑，抗菌譜與青霉素相似。但有其特點(diǎn)：對(duì)一般細(xì)菌引起的呼吸道感染很有用，對(duì)支原體、衣原體、弓形體等也有效；血藥濃度不高，但組織分布與細(xì)胞內(nèi)移行性良好，毒性低，變態(tài)以應(yīng)少，是孕期可安全使用的抗生素，懷孕全過(guò)程可予應(yīng)用。對(duì)青霉素過(guò)敏合并呼吸道感染的孕婦可首選此類藥物，如阿奇霉素。
抗厭氧菌及抗滴蟲藥 該類藥物經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)細(xì)菌有致突變作用，故對(duì)人類亦有危險(xiǎn)。妊娠頭3個(gè)月內(nèi)要避免應(yīng)用，以防引起胎兒畸形。如甲硝唑、替硝唑。
妊娠期慎用的抗菌藥物（C類）
C類藥物僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究時(shí)證明對(duì)胎兒致畸或可殺死胚胎，未在人類研究證實(shí)，對(duì)孕婦用藥需權(quán)衡利弊，確認(rèn)利大于弊時(shí)方能應(yīng)用。
氯霉素類 該類抗生素可通過(guò)胎盤在胎兒體內(nèi)蓄積，因胎兒肝臟中缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，故對(duì)此類藥物的解毒功能受到影響；孕后期用藥新生兒出生后可出現(xiàn)嘔吐、厭食、腹脹，最終可導(dǎo)致循環(huán)衰竭，稱為“灰嬰綜合征”，故孕早、中期慎用，孕晚期禁用。
喹諾酮類 該類藥的毒性低，無(wú)致畸致突變作用，但可引起年幼動(dòng)物的關(guān)節(jié)病變，影響軟骨發(fā)育；對(duì)神經(jīng)精神方面也有影響，故妊娠期避免應(yīng)用。如氟哌酸、環(huán)丙沙星等。
磺胺藥 該類藥物可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎體，與胎兒血中膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合部位，使血漿游離型膽紅素增高，血漿游離型膽紅素為脂溶性膽紅素，可滲入血腦屏障，致胎兒腦損傷或出生后新生兒核黃疸，故妊娠期避免應(yīng)用。如磺胺嘧啶、復(fù)方新諾明等。
抗菌中草藥 大青葉有直接興奮子宮平滑肌的作用，故量大可導(dǎo)致早產(chǎn)，孕婦應(yīng)慎用；板藍(lán)根和大青葉屬同類植物，也應(yīng)慎用。
妊娠期禁用的抗菌藥物（D類）
D類藥物對(duì)胎兒的危害有確切證據(jù)，除非孕婦用藥后有絕對(duì)效果，否則不考慮應(yīng)用。
氨基糖甙類 有耳、腎毒性，腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，易致血藥濃度升高；內(nèi)耳淋巴液中藥物濃度高。嬰兒出現(xiàn)聽力障礙主要與用藥量有關(guān)，與妊娠月份的關(guān)系不大，但其發(fā)生率為3％～11％。該類藥物妊娠全過(guò)程避免應(yīng)用。如鏈霉素、卡那霉素等。
四環(huán)素類 該類藥物是典型的致胎兒畸形藥物。孕早期使用可致胎兒四肢發(fā)育不良和短肢畸形；孕中期致牙蕾發(fā)育不良，先天性白內(nèi)障；孕后期引起孕婦肝功能衰竭，故整個(gè)孕期應(yīng)禁用四環(huán)素類抗生素。如四環(huán)素、土霉素等。
紅霉素酯化物 該類抗生素可導(dǎo)致孕婦肝內(nèi)膽汁淤積癥和肝實(shí)質(zhì)損害，引起轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及阻塞性黃疸等，其發(fā)生率高達(dá)40％，這可能與酯化物的高敏反應(yīng)有關(guān)，該類藥物妊娠全過(guò)程避免應(yīng)用。如依托紅霉素（無(wú)味紅霉素）、琥乙紅霉素等。
抗菌中（成）藥 穿心蓮可對(duì)抗孕酮，抑制絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞生成，可導(dǎo)致流產(chǎn)，孕早期禁用。六神丸是清熱消腫藥，其有效成分為蟾酥，還有麝香，可引起子宮收縮，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，故孕婦禁用。
妊娠期用藥的基本原則1.正確選擇對(duì)胎兒無(wú)損害而又對(duì)孕婦所患疾病最有效的藥物。
2.能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥，能用療效肯定的老藥就避免用尚未確定對(duì)胎兒有不良影響的新藥，能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物。
3.孕婦出現(xiàn)緊急情況必須用藥時(shí)，也應(yīng)該盡量選用確經(jīng)臨床多年驗(yàn)證無(wú)致畸胎作用的A、B類藥物（A類藥物使用安全，對(duì)母體及胎兒健康無(wú)不良影響）。
4.根據(jù)孕周大小即胎兒所屬發(fā)育時(shí)期考慮用藥，如孕3個(gè)月以內(nèi)是胎兒器官發(fā)育重要時(shí)期，用藥要特別慎重，可以推遲治療的，盡量推遲到這個(gè)時(shí)期以后。
5.根據(jù)藥物對(duì)胎兒影響程度不同，從選擇對(duì)胎兒影響最小的藥物用起。如孕婦合并甲亢，選藥先后順序?yàn)椋烘?zhèn)靜劑（安定）、β受體阻滯劑（氨酰心安）、抗甲狀腺代謝藥（丙硫氧嘧啶）。
6.孕期應(yīng)盡量避免不必要的用藥，包括保健品。香港地區(qū)曾有報(bào)道：人參的主要活性成分人參皂甙對(duì)大鼠胚胎有致畸作用，建議婦女在妊娠前3個(gè)月內(nèi)慎用人參。國(guó)外報(bào)道：甘草能刺激孕婦體內(nèi)制造前列腺素，可使孕婦早產(chǎn)，孕早期慎用。
7.為防止藥物誘發(fā)胎兒畸形，在妊娠前3個(gè)月，以不用C、D類藥物為好。在妊娠3個(gè)月后使用C類藥時(shí)也需權(quán)衡利弊，確認(rèn)利大于弊時(shí)方能應(yīng)用。一般情況下D類藥物在孕期禁止使用。
8.孕婦在搶救、特殊情況下使用C、D類藥時(shí)，應(yīng)給予“警告”。如血清制品引起的過(guò)敏性休克，給予葡萄糖酸鈣（A類）、撲爾敏（B類）無(wú)效時(shí)，只好使用異丙嗪（C類）、地塞米松（D類）等藥物，這樣才能有效控制病情。還有孕婦合并癲癇的抗癲癇治療用藥（D類），孕期癲癇頻繁發(fā)作本身對(duì)母體和胎兒損害很大，所以為控制癲癇發(fā)作只好用藥；但使用劑量要調(diào)節(jié)至控制病情發(fā)作之最小劑量。孕期患者接受氨基糖甙類（D類），萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶（C類）治療時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以減少藥物副作用。
五、規(guī)范抗生素治療的療程
所謂降階梯治療，不僅指根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，也指有效控制抗生素治療的療程。因?yàn)榭股氐挠盟帟r(shí)間越長(zhǎng)，耐藥菌繼發(fā)感染的幾率越大。研究顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者抗生素治療14天減至7天，耐藥菌導(dǎo)致的二重感染由24%降至7.7%.