【概述】

結(jié)核性腹膜炎主要由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等直接蔓延所致，少數(shù)則由血行播散型結(jié)核引起。可發(fā)生于任何年齡，以20～30最為常見，女性多于男性。

【診斷】

1．病史提問

兒童及青壯年，有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核證據(jù)者。不明原因發(fā)熱達兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，而白細胞及分類正常或輕度增高，血沉增快者應高度懷疑。此外還應詢問患者近期內(nèi)有無結(jié)核病接觸史，及是否服用過激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。

2．體檢發(fā)現(xiàn)

發(fā)熱以午后低熱為主，部分可表現(xiàn)為中、高熱�？砂橐归g盜汗，體重減輕，嚴重者出現(xiàn)浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水征陽性。合并有腸或腸系膜淋巴結(jié)核者可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)。對已婚女性患者還應常規(guī)進行婦科檢查，以除外盆腔結(jié)核。

3．實驗室檢查

患者可伴輕、中度貧血，白細胞及分類多正�；蛏愿�。多數(shù)患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血色，偶見乳糜樣。腹水化驗多半為滲出液，部分嚴重患者因低蛋白血癥或合并有肝硬化等疾病者可表現(xiàn)為漏出液。腹水病因?qū)W檢查陽性率抵，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來開展的腹水中結(jié)核桿菌PCR檢測法大大提高了陽性率，但也可出現(xiàn)假陽性。B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發(fā)現(xiàn)腸梗阻、結(jié)腸瘺及結(jié)腸外包塊等征象。腹腔鏡檢查具有確診價值，但僅限于有游離腹水患者。

【治療措施】

結(jié)核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭取早期、足量、長程，力求達到治愈，防止復發(fā)或并發(fā)癥。同時注意加強營養(yǎng)，防止過勞。

抗結(jié)核治療常用的是：異煙肼0.3、利福平0.45辰起頓服，鏈霉素0.75肌肉注射每日一次，鏈霉素用藥1～2個月后改為每周2次，以不引起毒性反應為前提適當延長其療程。

病情控制后改為異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監(jiān)測肝功，如出現(xiàn)肝功損害，利福平可改為已胺丁醇口服。療程應1～1.5年，必要時2年。對有血行播散或毒血癥嚴重的患者，在有效的抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。合并有完全性腸梗阻及急性穿孔者應考慮外科手術治療。

【治療措施】

結(jié)核性腹膜炎患者應加強營養(yǎng)，適當休息。聯(lián)合應用多種抗結(jié)核藥物，如鏈霉素和異菸肼，2～3月后改用菸肼和對氨水楊酸鈉，療程不得少于1年半。如出現(xiàn)耐藥性和副反應，尚可選用利福平、乙胺丁醇、氨硫脲、丙硫異煙胺等藥物。

腹水型結(jié)核性腹膜炎經(jīng)積極抗結(jié)核治療后，必要時尚可放腹水，并在腹腔內(nèi)注入霉素、異菸肼、氫化考的松，可促進腹水吸收。

粘連型腹腔結(jié)核并發(fā)急性完全性腸梗阻，干酪型并發(fā)腸穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性積膿，或產(chǎn)生腹壁瘺、陰道瘺時，則需外科手術。粘連疏松而又局限時，可行松解。粘連局限但非常緊密時，不宜強行分離，可將該段腸管切除，或?qū)⒐Ｗ枭舷露说哪c管作側(cè)側(cè)吻合。腹腔原發(fā)性結(jié)核病灶，如輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核，如能切除，應爭取切除。不能切除的干酪性病灶可切開剔除或搔刮，并放入抗結(jié)核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應盡量采用禁食、補液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術療法，多功奏效。

【病理改變】

由于機體反應性、免疫狀態(tài)不同；入侵之結(jié)核菌數(shù)量、毒力、類型、感染方式不同；以及治療措施不同等因素的影響，腹膜的病理改變可表現(xiàn)為滲出、粘連、干酪三型。以粘連型最多見，滲出型居次，干酪型最少見。臨床上三型�；ハ嗖⒋�，稱為混合型。

1.滲出型  腹膜充血、水腫，表面覆以纖維蛋白滲出物，可見許多黃白色或灰白色細小結(jié)核結(jié)節(jié)，或互相融合。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水為黃色，有時微呈血性。

2.粘連型  腹膜明顯增厚，大量纖維組織增生。腸襻間或與其他器緊密粘連，腸曲可受束帶壓迫而出現(xiàn)梗阻。腸系膜增厚、縮短，大網(wǎng)膜亦增厚變硬，呈團塊狀，嚴重者腹腔完全閉塞。

3.干酪型  以干酪樣壞死為主要病變。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹內(nèi)臟器之間互相粘連而分隔成多數(shù)小房，小房腔內(nèi)有混濁或膿性積液，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)參予其間，形成結(jié)核性膿腫。有時小房可向腸曲、陰道或腹壁穿破而形成瘺管。

【臨床表現(xiàn)】

可分為急性和慢性兩種類型，以后者最多見。

急性結(jié)核性腹膜大多由于粟粒性結(jié)核血行播散所致，也可由于腹內(nèi)結(jié)核病灶和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核突然破裂所致�；颊叱３霈F(xiàn)急腹痛，擴散至全腹，伴有低熱、腹脹等癥狀。體檢時，腹部有較廣泛的輕度壓痛、反跳痛和腹肌緊張。全身中毒癥狀不如細菌性腹膜炎重。白細胞計數(shù)不高。

慢性結(jié)核性腹膜炎通常發(fā)病緩慢。表現(xiàn)為慢性結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、乏力、納差、貧血、盜汗、不規(guī)則低熱等。根據(jù)主要的臨床表現(xiàn)，可分為腹水型、粘連型、干酪潰瘍型三型。

腹水型起病緩慢，腹部逐漸脹大，直至可出現(xiàn)大量腹水，伴有腹部隱痛、腹脹、腹瀉。體檢時腹部輕度壓痛，叩診有移動性濁音。腹腔穿刺為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性，有時呈咖啡色混蝕，內(nèi)含黃色片狀小結(jié)晶（膽固醇）。滲出型結(jié)核性腹膜炎可單獨存在，也可為多發(fā)性漿膜炎的一部分，合并有結(jié)核性胸膜炎、心包炎或腦膜炎。

粘連型以反復出現(xiàn)不完全性小腸梗阻為特征。常有陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴噁心、嘔吐。體檢時腹壁常有柔韌感。有時可捫及大小不等可見腸型、腸蠕動波，腹部膨隆、脹氣，腸鳴音亢進。梗阻解除后又可出現(xiàn)腹瀉。常因營養(yǎng)不良而呈慢性病容，形體消瘦。

干酪潰瘍型的臨床癥狀嚴重。由于結(jié)核病灶干酪壞死和液化，有時尚可繼發(fā)化膿性細菌感染，患者可出現(xiàn)弛張熱，進行性消瘦、貧血、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。常有腹痛、腹瀉，或有腹脹、不排便排氣等腸梗阻癥狀。腹部可捫及大小不等的包塊，有壓痛。腹壁有柔韌感或呈板狀。干酪液化病變潰破入腹腔時，出現(xiàn)局限性化膿性腹膜炎。病變向腹壁穿透時，腹壁可有紅腫，甚至潰破形成腹壁瘺或臍瘺。

【輔助檢查】

結(jié)核菌素反應強陽性，血沉增快，腹腔穿刺液為草黃色滲出液，行動物接種結(jié)核菌陽性，腹部X線片發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶，胃腸鋇餐檢查有腸結(jié)核征象時，均有助于診斷必要時可行腹腔鏡檢查和腹膜活檢。

根據(jù)以上知識點，可做出本題的選擇Ｂ