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題號(hào)97:男性,22歲。腹痛伴惡心6小時(shí),手撫右下腹急診就診。
解析:(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、突然改變體位、用力排便等情況。
(2)腹痛:性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射,與體位的關(guān)系,加重或緩解因素。
(3)惡心:惡心的次數(shù)、腹痛與惡心的關(guān)系,惡心是否有嘔吐表現(xiàn)。
(4)伴隨癥狀:有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈、心悸、大汗、腹瀉等表現(xiàn)。
2.診療經(jīng)過(guò)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:血、尿、糞便常規(guī)、B超等。
(2)治療情況:是否用過(guò)止痛藥,治療惡心的藥物,療效如何。
3.一般情況:發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)、飲食及大、小便情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)細(xì)菌性或阿米巴痢疾、結(jié)核病、炎癥性腸病、痔、腸息肉病史。有無(wú)結(jié)腸癌家族史。
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