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題號(hào)x:女23歲低熱1月腹瀉,右下腹痛
解析:(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)進(jìn)食不潔飲食、飲酒、勞累。
(2)低熱:程度、規(guī)律、與腹瀉腹痛關(guān)系,加重或減輕因素。
(3)腹瀉:大便次數(shù)、量、性狀,氣味,有無(wú)便血及膿血便,有無(wú)里急后重,加重或緩解因素。
(4)腹痛:性質(zhì)、程度、有無(wú)放射和轉(zhuǎn)移痛,與進(jìn)食和排便關(guān)系,加重和緩解因素。
(5)伴隨癥狀:有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹,有無(wú)口干、心悸。
2.診療經(jīng)過(guò)
(1)是否到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查,如血常規(guī)、糞常規(guī)、隱血及腹部B超。
(2)治療和用藥情況:如是否應(yīng)用過(guò)抗菌藥物,止瀉藥物,退熱藥物,療效如何。
3.一般情況 近期精神、睡眠、大便、小便和體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
2.既往有無(wú)類似發(fā)作,有無(wú)細(xì)菌性痢疾、炎癥性腸病、結(jié)核病病史。有無(wú)婦科疾病史。有無(wú)疫區(qū)居住史。月經(jīng)生育史。
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