（一）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證

　　1.胃潰瘍

　　① 發(fā)病年齡大；

　　② 常伴胃炎；

　�、� HP感染率高；

　　④ 潰瘍愈后胃炎仍然在；

　　⑤ 停藥后潰瘍常復發(fā)；

　　⑥ 5%惡變率。

　　胃潰瘍的手術(shù)指征：

　�、� 包括抗HP措施在內(nèi)的嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期復發(fā)；

　　② 發(fā)生出血、幽門梗阻、穿孔及穿透至胃壁外者；

　�、� 潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍；

　　④ 胃十二指腸復合性潰瘍；

　�、� 不能除外惡變或已惡變。

　　十二指腸潰瘍的手術(shù)指征：

　　出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如：

　�、� 急性穿孔；

　　② 大出血；

　�、� 幽門梗阻；

　　④ 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍（罕見）。

　　（二）手術(shù)方法

　　（1）胃大部切除術(shù)：能夠治愈潰瘍是由于：

　�、� 切除了整個胃竇部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；

　�、� 切除了大部分胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少；

　　③ 切除了潰瘍好發(fā)部位；

　�、� 切除了潰瘍本身。

　　手術(shù)分為兩種。

　　畢I式：即胃大部切除術(shù)后，將胃殘端與十二指腸吻合；優(yōu)點是操作簡單，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理，適用于胃潰瘍；缺點是吻合口張力較高。

　　畢Ⅱ式：將殘胃與近端空腸吻合，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。

　　胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合

　　1.遠端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；

　　2.在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；

　　3.殘胃和遠端空腸吻合；

　　4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。

　　優(yōu)點：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。

　　Roux-en-Y吻合

　　（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：消除神經(jīng)性胃酸分泌，消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌，適用于治療十二指腸潰瘍。

　　1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經(jīng)干。

　　2）選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支后切斷。保留肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，避免內(nèi)臟功能紊亂。

　　上述兩種手術(shù)方式，均可引起胃蠕動減慢，需要同時加做幽門成形，胃空腸吻合術(shù)，胃竇切除等手術(shù)。

　　3）高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：

　　僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。

　　不需加胃引流手術(shù)，同時也保留了幽門括約肌功能。減少了堿性膽汁反流的機會，保留正常胃容量。

　　治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)。主要適用于難治性十二指腸潰瘍。

　　高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的缺點：復發(fā)率高：5-30%；與迷走醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理神經(jīng)解剖變異，手術(shù)操作困難，切斷不徹底等有關(guān)。不適用于胃潰瘍、幽門前區(qū)潰瘍、有胃輸出道梗阻、術(shù)后仍需長期服用可誘發(fā)潰瘍藥物的患者。

　　（三）術(shù)后并發(fā)癥

　�。�1）早期術(shù)后并發(fā)癥

　　1.術(shù)后胃出血

　　術(shù)后24小時內(nèi)：術(shù)中止血不徹底；

　　4～6天：吻合口黏膜壞死脫落；

　　l0～20天：吻合口黏膜下膿腫腐蝕血管。

　　2.胃排空障礙：飽脹，嘔吐。

　　3.胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺。

　　胃壁缺血壞死原因：手術(shù)切斷了胃小彎側(cè)血供；局部形成潰瘍的發(fā)生率20%，潰瘍>3cm可引起出血。

　　吻合口破裂或瘺：術(shù)后一周發(fā)生；原因為縫合技術(shù)不當?shù)取?

　　4.十二指腸殘端破裂

　　畢Ⅱ式術(shù)后早期的嚴重并發(fā)癥。

　　臨表：突發(fā)上腹劇痛，發(fā)熱，腹膜刺激征，WBC增加，腹腔穿刺有膽汁樣液體。

　　處理：立即手術(shù)！

　　5.術(shù)后梗阻

　　輸入襻梗阻：

　　①急性：完全性；嘔吐物量少；多不含膽汁；易發(fā)生腸絞窄，不緩解時應(yīng)手術(shù)解除梗阻。

　�、诼�性：不完全性，嘔吐量多，噴射樣嘔吐；為膽汁，多不含食物；嘔吐后癥狀緩解消失；先內(nèi)科治療，無效再手術(shù)。

　　輸出襻梗阻：

　　上腹部胞脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。如內(nèi)科無效，手術(shù)。

　　吻合口梗阻：如內(nèi)科無效，手術(shù)。

　　如何牢固的記�。�

　�。�2）遠期術(shù)后并發(fā)癥

　　1. 堿性反流性胃炎

　　三聯(lián)征，即劍突下持續(xù)燒灼痛，膽汁性嘔吐，體重減輕。

　　2. 傾倒綜合征

　�、僭缙冢哼M食后半小時內(nèi)

　�、谕砥冢翰秃�2-4小時，低血糖綜合征。

　　③潰瘍復發(fā)

　�、軤I養(yǎng)性并發(fā)癥

　　主因：胃容量減小，飽脹感使攝入不足。表現(xiàn)為營養(yǎng)不足、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。

　　⑤迷走神經(jīng)切斷后腹瀉

　　以迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后最為嚴重多見，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后較少發(fā)生。

　�、逇埼赴�

　　術(shù)后20-25年出現(xiàn)；發(fā)生率2%左右。

　　關(guān)于傾倒綜合征

　　原因：控制胃排空的幽門括約肌等結(jié)構(gòu)不存在，加之部分病人胃腸吻合口過大（特別是畢Ⅱ式），導致胃排空過速。

　　1.早期：餐后半小時內(nèi)

　　高滲食物（過甜），直接進入小腸。

　　①腸道內(nèi)分泌細胞分泌大量的腸源性血管活性物質(zhì)。

　�、跐B透作用使細胞外液進入腸腔。

　　血容量不足，表現(xiàn)為：心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白，伴消化道癥狀。

　　治療：少食多餐，避免過甜食物攝入，降低攝入液體的滲透壓。不能緩解用生長抑素。

　　2.晚期：低血糖綜合征，餐后2-4小時

　　含糖食物快速進入小腸。

　　刺激胰島素大量分泌。

　　反應(yīng)性低血糖，表現(xiàn)為：頭昏，蒼白，出冷汗甚至暈厥

　　治療：食物中添加果膠延緩糖的吸收；嚴重者注射生長抑素