一、概述

　　1998年6月26 日通過的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，明確規(guī)定“國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度”。

　　我國(guó)自1999年開始實(shí)施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識(shí)考試和臨床技能考試二種方式。臨床技能考試選用經(jīng)過改良的多站考試法。醫(yī)師資格鑒定：由國(guó)家授權(quán)對(duì)醫(yī)科畢業(yè)生進(jìn)行以授予醫(yī)療執(zhí)照為目的的醫(yī)學(xué)考試。如我國(guó)進(jìn)行的由國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心承擔(dān)的我國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試。

　　考試評(píng)價(jià)范圍：

　　認(rèn)知領(lǐng)域（知識(shí)）-理論考試，筆試

　　精神運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域（技能）-技能操作，操作、口試或筆試

　　情感領(lǐng)域（態(tài)度）-難以量化，口試或試演（今年起增加情感領(lǐng)域試題，即醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核）

　　二、臨床技能考試的范圍、 原則及方法

　　醫(yī)生的臨床能力，應(yīng)包括為進(jìn)行臨床實(shí)踐所必須的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必須的特殊技能。臨床能力的評(píng)價(jià)應(yīng)著重于非認(rèn)知領(lǐng)域的行為。是在系統(tǒng)觀察的基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人為完成臨床實(shí)踐所必需的能力進(jìn)行測(cè)量。

　　（一）臨床技能考試的范圍

　　WHO專家委員會(huì)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育中非認(rèn)知領(lǐng)域的行為包括9項(xiàng)：

　　1．采集病史，向病人提出各種問題的技能；

　　2．進(jìn)行體格檢查的技能；

　　3．使用各種實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)療器械進(jìn)行診斷和治療技能；

　　4．對(duì)患者進(jìn)行觀察和處理的技能；

　　5．認(rèn)識(shí)對(duì)病人應(yīng)負(fù)的醫(yī)療責(zé)任；

　　6．關(guān)心和考慮病人及家屬；

　　7．與同事有效的合作與共事能力；

　　8．醫(yī)療上各種措施的應(yīng)用及其限制性認(rèn)識(shí)；

　　9．調(diào)查研究和繼續(xù)教育的愿望和能力；

　　我國(guó)衛(wèi)生部在1985年針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床能力考核列出臨床技能評(píng)價(jià)的項(xiàng)目共8項(xiàng)：

　　1．采集和書寫病史的能力

　　2．實(shí)施全面體格檢查的能力

　　3．做出診斷的能力

　　4．制定治療計(jì)劃的能力

　　5．臨床操作的能力

　　6．言語表達(dá)能力

　　7．自學(xué)能力

　　8．工作態(tài)度

　　綜合以上，臨床技能考試基本應(yīng)包括以下四方面：

　　1．采集病史，體格檢查，接待病人，職業(yè)行為道德 等；

　　2．診斷性檢查的應(yīng)用及其結(jié)果的解釋，如

　　心電圖、X線檢查、超聲檢查等；

　　3．病例分析及診斷技能；

　　4．提出診斷計(jì)劃、治療決策的技能；

　　（二）臨床技能考試的原則

　　1．實(shí)踐性原則：應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診療操作實(shí)際進(jìn)行。

　　2．客觀性原則：考試要客觀、公平、可靠。

　　3．保護(hù)性原則：注意對(duì)病人的保護(hù)性醫(yī)療，取得病人的支持與理解。

　?。ㄈ┡R床技能的考試方法

　　1．臨床綜合考試法：

　　主考人-病人-應(yīng)試者：直接完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當(dāng)場(chǎng)提問口試等優(yōu)：直觀、針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)缺：難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化考試環(huán)境、病例選擇困難

　　2．病人處理程序考試法：

　　主考人-紙面模擬-應(yīng)試者：模擬完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當(dāng)場(chǎng)提問口試等。

　　優(yōu)：客觀、無病例限制、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化

　　缺：理論化、對(duì)于臨床實(shí)踐技能考核可能不全面

　　3．標(biāo)準(zhǔn)化病人考試：

　　主考人-模擬病人-應(yīng)試者：通過模擬病人完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當(dāng)場(chǎng)提問口試等。

　　4．客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（多站考試法）：

　　分站考核（主考人-模擬病人-應(yīng)試者）：按考試內(nèi)容分類，設(shè)若干考站，如采集病史+身體檢查技能，臨床實(shí)際操作，診斷性檢查結(jié)果判讀等。應(yīng)試者在指定的時(shí)間內(nèi)，在預(yù)先設(shè)定的若干考站內(nèi)（可以是數(shù)個(gè)病人，或數(shù)個(gè)臨床問題）進(jìn)行臨床技能測(cè)試的方法。

　　以上兩種方法均系基于標(biāo)準(zhǔn)化病人而設(shè)計(jì)的臨床能力考試方法。

　　主要優(yōu)點(diǎn)：可考核范圍廣：包括臨床基本技能，基本操作，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等；考試客觀性高（標(biāo)準(zhǔn)化考核表）；病人標(biāo)準(zhǔn)化

　　不足之處：標(biāo)準(zhǔn)化病人和評(píng)估者需嚴(yán)格訓(xùn)練，存在標(biāo)準(zhǔn)化病人差異，多站測(cè)試內(nèi)容分離，缺乏完整性，同時(shí)費(fèi)用較高。

　　三、醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能 考試的思路與方法

　　《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定“國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度”，我國(guó)自1999年開始實(shí)施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試。我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識(shí)考試和臨床技能考試二種方式。理論考試采用多選題形式的綜合筆試，臨床技能考試選用了經(jīng)過改良的多站考試法。

　?。ㄒ唬﹫?zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的特點(diǎn) 及設(shè)計(jì)思路

　　考試對(duì)象：大學(xué)、大學(xué)?？萍爸械柔t(yī)學(xué)院校畢業(yè)一年的醫(yī)師

　　考試性質(zhì)：是一個(gè)入門考試

　　總體設(shè)計(jì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師應(yīng)掌握的最基本的臨床技能

　　命題原則：系基本要求，病例選擇是各科常見疾病問題

　　考試范圍：不分專業(yè)，強(qiáng)調(diào)臨床基本操作技能

　　臨床專業(yè)主要包括五部分：

　　病史采集（測(cè)試項(xiàng)目17項(xiàng)）

　　病例分析（測(cè)試病種29項(xiàng)）

　　體格檢查（測(cè)試項(xiàng)目20項(xiàng)）

　　基本操作技能（20項(xiàng)）

　　輔助檢查結(jié)果判讀（心電圖11項(xiàng)，X線片12項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀20項(xiàng)）

　　一、體格檢查1（兩位考生互相檢查不同項(xiàng)目，例：甲給乙檢查血壓，乙給甲檢查眼，依次類推）測(cè)試項(xiàng)目21項(xiàng)：

　　(一)一般檢查（小項(xiàng)目）

　　1、血壓（間接測(cè)量法）（6分）

　　(1)檢查血壓計(jì)（1分）；

　　關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。

　　(2)肘部置位正確（1分）；

　　肘部置于心臟同一水平。

　　(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；

　　氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，肱 動(dòng)脈表面。

　　(4)聽診器胸件放置部位正確（1分）；

　　胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。

　　(5) 測(cè)量過程流暢，讀數(shù)正確（2分）；

　　向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

　　考官可復(fù)測(cè)一次，了解考生測(cè)定血壓讀數(shù)是否正確。

　　2、眼（眼球運(yùn)動(dòng)、對(duì)光反射）（6分）

　　(1)眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（2分）；

　　檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30～40cm，囑病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。

　　(2)對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法正確（2分）；

　?、僦苯訉?duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（1分）。

　　②間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射（1分）。

　　(3)眼球震顫?rùn)z查方法正確（2分）。

　　囑被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。

　　3、淺表淋巴結(jié)（6分）

　　(1)頸部淋巴結(jié)檢查（2分）

　　檢查時(shí)，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。

　　(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（1分）

　　檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。

　　(3)鎖骨上淋巴結(jié)檢查（1分）

　　被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　(4)腹股溝淋巴結(jié)檢查（1分）

　　被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對(duì)比檢查。

　　(5)觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng)）（1分）

　　能講出四項(xiàng)的，可得1分；僅講出2項(xiàng)者，得0.5分。

　　4、頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）（6分）

　　(1) 甲狀腺觸診手法正確（3分）；

　　① 甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊（1分）。

　　② 甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。

　?、?后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

　　在②③檢查方法中可以任選一種，操作正確者得2分，如：

　　在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣1分。

　　(2)能表述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等（1分）

　　(3)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（2分）。

　　檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

　　5、外周血管檢查（6分）

　　(1)脈搏：測(cè)試脈率、脈律方法正確（2分）；

　　檢查者以示指、中指，環(huán)指指腹平放于被檢查者手腕橈動(dòng)脈處，數(shù)其每分鐘搏動(dòng)次數(shù)和感知其律。

　　(2)測(cè)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈方法正確（2分）；

　?、?細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征（1分）。

　　⑵ 水沖脈：檢查方法是握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏（1分）。

　　(3)射槍音檢查，操作正確（2分）。

　　槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇股動(dòng)脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

　?。ǘ┬兀ǚ危?、心、腹、神經(jīng)（大項(xiàng)目）（任選二題共14分）

　　胸 部

　　6、胸部視診（7分）

　　(1)能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；能指出上述全部?jī)?nèi)容的得3分，指出8項(xiàng)者得2分，少于4項(xiàng)者得0.5分。

　　(2)在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對(duì)稱、脊柱形態(tài)等（2分）；能提到4～5項(xiàng)者滿分。2項(xiàng)者得1分，少于于3～4項(xiàng)者1分。

　　(3)視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)，能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律者（2分）。能講出呼吸頻率1分，講出呼吸節(jié)律1分。

　　7、胸（肺）部觸診（7分）

　　(1)胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確（3分）；

　?、偾靶乩獢U(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（2分）。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）

　?、蹏诒粰z查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。

　　(2)語音震顫觸診方法正確（2分）；

　?、贆z查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音（1分）。

　　②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（1分）。

　　(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。

　　操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部，當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及 （2分）。

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