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    常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范

      一、患者入院護理

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      熱情接待患者,幫助其盡快熟悉環(huán)境;觀察和評估患者病情和護理需求;滿足患者安全、舒適的需要。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.備好床單位。根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作,并通知醫(yī)師。

      2.向患者進行自我介紹,妥善安置患者于病床。

      3.測量患者生命體征,了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況,填寫患者入院相關(guān)資料。

      4.入院告知:向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長。介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。鼓勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮。

      5.完成入院護理評估,與醫(yī)師溝通確定護理級別,遵醫(yī)囑實施相關(guān)治療及護理。

      6.完成患者清潔護理,協(xié)助更換病員服,完成患者身高、體重、生命體征的測量(危重患者直接進入病房)。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.物品準(zhǔn)備符合患者需要,急、危、重患者得到及時救治。

      2.患者/家屬知曉護士告知的事項,對護理服務(wù)滿意。

      二、患者出院護理

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      患者/家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容,掌握必要的康復(fù)知識。

      (二)工作規(guī)范要點。

      1.告知患者。針對患者病情及恢復(fù)情況進行出院指導(dǎo),包括辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時間及地點、聯(lián)系方式等。

      2.聽取患者住院期間的意見和建議。

      3.做好出院登記,整理出院病歷。

      4.對患者床單位進行常規(guī)清潔消毒,特殊感染病人按院內(nèi)感染要求進行終末消毒。

      (三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對護理服務(wù)滿意。

      2.床單位清潔消毒符合要求。

      三、生命體征監(jiān)測技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      安全、準(zhǔn)確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓,為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.告知患者,做好準(zhǔn)備。測量生命體征前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。

      2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者,護士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。

      3.測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下,將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚,防止脫落。測量5-10分鐘后取出。

      4.測口溫時應(yīng)當(dāng)將體溫計斜放于患者舌下,用鼻呼吸,閉口3分鐘后取出。

      5.測肛溫時應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑,將肛溫計輕輕插入肛門3-4厘米,3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。

      6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時,應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。

      7.體溫計消毒方法符合要求。

      8.評估測量脈搏部位的皮膚情況,避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。

      9.測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢,以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處,力度適中,以能觸及到脈搏搏動為宜。

      10.一般患者可以測量30秒,脈搏異常的患者,測量1分鐘。

      11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀,應(yīng)兩人同時測量,分別測心率和脈搏。

      12.測量呼吸時患者取自然體位,護士保持診脈手勢,觀察患者胸部或腹部起伏,測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。

      13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。

      14.危重患者呼吸微弱不易觀察時,可用棉花少許置鼻孔前,觀察棉絮吹動情況,并計數(shù)。

      15.測量血壓時,協(xié)助患者采取坐位或者臥位,保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。

      16.選擇寬窄度適宜的袖帶,驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣,平整地纏于患者上臂中部,松緊以能放入一指為宜,下緣距肘窩2-3厘米。

      17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時,應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測量。

      18.測量完畢,排盡袖帶余氣,關(guān)閉血壓計。

      19.長期觀察血壓的患者,做到四定:定時間、定部位、定體位、定血壓計。

      20.結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。

      21.將測量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測量結(jié)果異常,觀察伴隨的癥狀和體征,及時與醫(yī)師溝通并處理。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.護士測量方法正確,測量結(jié)果準(zhǔn)確。

      2.記錄準(zhǔn)確,對異常情況溝通及時。

      四、導(dǎo)尿技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿,患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。

      (二)工作規(guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

      2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項,取得患者的配合。

      3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據(jù)評估結(jié)果,選擇合適的導(dǎo)尿管。

      4.導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則,避免污染,保護患者隱私。

      5.為男性患者插尿管時,遇有阻力,特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時,囑患者緩慢深呼吸,慢慢插入尿管。

      6.插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10-15毫升無菌生理鹽水,輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。

      7.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升,以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

      8.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量,預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。

      9.指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生,保持通暢。

      10.指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平,防止逆行感染。

      11.指導(dǎo)長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉,以增強控制排尿的能力?;颊吡糁媚蚬芷陂g,尿管要定時夾閉。

      (三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對操作滿意。

      2.操作規(guī)范、安全,未給患者造成不必要的損傷。

      3.尿管與尿袋連接緊密,引流通暢,固定穩(wěn)妥。

      五、胃腸減壓技術(shù)

      (一)工作目標(biāo)。

      遵醫(yī)囑為患者留置胃管,持續(xù)抽出胃內(nèi)容物,達到減壓?;颊吣軌蛄私庥嘘P(guān)知識并配合。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

      2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項,取得患者的配合。

      3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢,有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等,患者是否有以往插管的經(jīng)驗,根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管。

      4.準(zhǔn)確測量并標(biāo)識胃管插入的長度。

      5.插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧,安全順利地插入胃管。

      6.昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰,插至咽喉部(約15厘米),再用一手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,插至需要的長度。如插入不暢,應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況,應(yīng)立即拔出,休息片刻后重插。

      7.檢查胃管是否在胃內(nèi)。

      8.調(diào)整減壓裝置,將胃管與負(fù)壓裝置連接,妥善固定于床旁。

      9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食,保持口腔清潔。

      10.妥善固定胃腸減壓裝置,防止變換體位時加重對咽部的刺激,以及胃管受壓、脫出等,保持有效減壓狀態(tài)。

      11.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量,并記錄24小時引流總量。

      12.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強患者的口腔護理。

      13.胃腸減壓期間,注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

      14.及時發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防和處理與引流相關(guān)的問題。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確、動作輕巧,患者配合。

      3.確保胃管于胃內(nèi),固定穩(wěn)妥,保持有效胃腸減壓。

      六、鼻飼技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進食的患者灌入流質(zhì)液體,保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。

      2.告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項,取得患者的配合。

      3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷;評估患者的消化、吸收、排泄功能和進食需求。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時機。

      4.如需插胃管先準(zhǔn)確測量并標(biāo)識胃管插入的長度。插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧?;杳曰颊邞?yīng)先將頭向后仰,插至咽喉部(約15厘米),再用一手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,插至需要的長度。如插入不暢,應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況,應(yīng)立即拔出,休息片刻后重插。插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

      5.鼻飼前了解上一次鼻飼時間、進食量,檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有無胃潴留,胃內(nèi)容物超過150毫升時,應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。

      6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道,防止管道堵塞。

      7.緩慢灌注鼻飼液,溫度38℃-40℃。鼻飼混合流食,應(yīng)當(dāng)間接加溫,以免蛋白凝固。

      8.鼻飼給藥時應(yīng)先研碎,溶解后注入。

      9.對長期鼻飼的患者,應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。

      (三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確、動作輕巧,患者配合。

      3.確保胃管于胃內(nèi),固定穩(wěn)妥。

      七、灌腸技術(shù)

      (一)工作目標(biāo)。

      遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸;清潔腸道,解除便秘及腸脹氣;降溫;為診斷性檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。

      (二)工作規(guī)范要點。

      1.評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度,有無灌腸禁忌癥。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸;肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸;傷寒患者灌腸量不能超過500毫升,液面距肛門不得超過30厘米。

      2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項,指導(dǎo)患者配合。

      3.核對醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備,保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。

      4.協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位,注意保暖,保護患者隱私。阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位。

      5.按照要求置入肛管,置入合適長度后固定肛管,使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應(yīng)。

      6.灌腸過程中,患者有便意,指導(dǎo)患者做深呼吸,同時適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度,減慢流速;患者如有心慌、氣促等不適癥狀,立即平臥,避免發(fā)生意外。

      7.對患者進行降溫灌腸時,灌腸后保留30分鐘后再排便,排便后30分鐘測體溫。

      8.清潔灌腸應(yīng)反復(fù)多次,首先用肥皂水,再用生理鹽水,直至排出液澄清、無糞便為止。

      9.灌腸完畢,囑患者平臥,根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時間再排便并觀察大便性狀。

      10.操作結(jié)束后,做好肛周清潔,整理床單位。

      11.觀察排出大便的量、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      3.達到各種灌腸治療的效果,無并發(fā)癥發(fā)生。

      八、氧氣吸入技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療,改善患者缺氧狀態(tài),確保用氧安全。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.評估患者病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。

      2.告知患者安全用氧目的及注意事項,強調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流量,做好四防,即防震、防火、防熱、防油。

      3.遵醫(yī)囑,選擇合適的氧療方法。

      4.遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

      5.使用氧氣時,應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時,應(yīng)先拔出導(dǎo)管或面罩,再關(guān)閉氧氣開關(guān)。

      6.密切觀察患者氧氣治療的效果,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。

      7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,注意用氧安全。

      (三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.確保吸氧過程安全。

      九、霧化吸入療法

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑為患者提供劑量準(zhǔn)確、安全、霧量適宜的霧化吸入。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥的原則。

      2.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物和霧化裝置,并檢查裝置性能。

      3.了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。

      4.告知患者治療目的、藥物名稱,指導(dǎo)患者配合。協(xié)助患者取合適體位。

      5.調(diào)節(jié)適宜的霧量,給患者戴上面罩或口含嘴,指導(dǎo)患者吸入。氣管切開的患者,可直接將面罩置于氣管切開造口處。

      6.觀察患者吸入藥物后的反應(yīng)及效果。

      7.霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套,防止交叉感染。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.操作過程規(guī)范、安全,達到預(yù)期目的。

      十、血糖監(jiān)測

      (一)工作目標(biāo)。

      遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量患者血糖,為診斷和治療提供依據(jù)。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

      2.告知患者監(jiān)測血糖的目的,做好準(zhǔn)備。評估患者穿刺部位皮膚狀況。

      3.確認(rèn)血糖儀的型號與試紙型號一致,正確安裝采血針,確認(rèn)監(jiān)測血糖的時間(如空腹、餐后2小時等)。

      4.確認(rèn)患者手指消毒劑干透后實施采血,采血量充足,應(yīng)使試紙試區(qū)完全變成紅色。

      5.指導(dǎo)患者穿刺后按壓1-2分鐘。

      6.將結(jié)果告知患者/家屬,做好記錄并通知醫(yī)師。

      7.對需要長期監(jiān)測血糖的患者,穿刺部位應(yīng)輪換,并指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測的方法。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.操作過程規(guī)范,結(jié)果準(zhǔn)確。

      十一、口服給藥技術(shù)

      (一)工作目標(biāo)。

      遵醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥,并觀察藥物作用。

      (二)工作規(guī)范要點。

      1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

      2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。如有疑問應(yīng)核對無誤后方可給藥。

      3.告知患者/家屬藥物相關(guān)注意事項,取得患者配合。

      4.嚴(yán)格遵循查對制度,了解患者所服藥物的作用、不良反應(yīng)以及某些藥物服用的特殊要求。

      5.協(xié)助患者服藥,為鼻飼患者給藥時,應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注入。

      6.若患者因故暫不能服藥,暫不發(fā)藥,并做好交班。

      7.對服用強心甙類藥物的患者,服藥前應(yīng)當(dāng)先測脈搏、心率,注意其節(jié)律變化,如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時,暫不服用并及時通知醫(yī)師。

      8.觀察患者服藥效果及不良反應(yīng)。如有異常情況及時與醫(yī)師溝通。

      (三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.幫助患者正確服用藥物。

      3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),采取適當(dāng)措施。

      十二、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈輸液,操作規(guī)范,確?;颊甙踩?。

      (二)工作規(guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

      2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥,化療和毒性藥物應(yīng)在安全的環(huán)境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配,注意配伍禁忌。

      3.告知患者輸液目的及輸注藥物名稱,做好準(zhǔn)備。評估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協(xié)助采取舒適體位。

      4.選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術(shù)患者避免選擇下肢淺靜脈穿刺。穿刺成功后,妥善固定,保持輸液通道通暢。

      5.根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度。告知患者注意事項,強調(diào)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。

      6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應(yīng),及時處理輸液故障,對于特殊藥物、特殊患者應(yīng)密切巡視。

      7.拔除輸液后,囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘左右,勿揉,凝血機制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),采取適當(dāng)措施。

      十三、密閉式靜脈輸血技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血,操作規(guī)范,及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。

      (二)工作規(guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全輸血原則。

      2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。告知患者輸血  的目的、注意事項和不良反應(yīng)。

      3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血核對必須雙人核對,包括取血時核對,輸血前、中、后核對和發(fā)生輸血反應(yīng)時的核對。核對內(nèi)容包括:患者姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)量、血液種類、交叉試驗結(jié)果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發(fā)生輸血反應(yīng)時核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型,并保留輸血裝置和血袋。

      4.建立合適的靜脈通道,密切觀察患者,出現(xiàn)不良反應(yīng),立即停止輸血并通知醫(yī)師及時處理。

      5.血制品應(yīng)在產(chǎn)品規(guī)定的時間內(nèi)輸完,輸入兩個以上供血者的血液時,應(yīng)在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。

      6.開始輸血時速度宜慢,觀察15分鐘,無不良反應(yīng)后,將滴速調(diào)節(jié)至要求速度。輸血時,血液制品內(nèi)不得隨意加入其他藥物。

      7.輸血完畢,貯血袋在4℃冰箱保存24小時。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      3.及時發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng),妥善處理。

      十四、靜脈留置針技術(shù)

      (一)工作目標(biāo)。

      正確使用留置針建立靜脈通道,減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全靜脈輸液的原則。

      2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

      3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。

      4.選擇彈性適當(dāng)血管穿刺,正確實施輸液前后留置針的封管及護理,標(biāo)明穿刺日期、時間并簽名。

      5.嚴(yán)密觀察留置針有無脫出、斷裂,局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn),及時處理置管相關(guān)并發(fā)癥。

      6.囑患者穿刺處勿沾水,敷料潮濕應(yīng)隨時更換,留置針側(cè)肢體避免劇烈活動或長時間下垂等。

      7.每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫,詢問患者有關(guān)情況,發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導(dǎo)管,給予處理。

      8.采取有效封管方法,保持輸液通道通暢。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      十五、靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者采集靜脈血標(biāo)本,操作規(guī)范,確?;颊甙踩?。

      (二)工作規(guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

      2.評估患者的病情、靜脈情況,準(zhǔn)備用物。若患者正在進行靜脈輸液、輸血,不宜在同側(cè)手臂采血。

      3.告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項。

      4.協(xié)助患者,取舒適體位。

      5.采血后指導(dǎo)患者壓穿刺點5-10分鐘,勿揉,凝血機制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。

      6.按要求正確處理血標(biāo)本,盡快送檢。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      3.采取標(biāo)本方法正確,標(biāo)本不發(fā)生溶血,抗凝標(biāo)本無凝血,符合檢驗要求。

      十六、靜脈注射技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈注射,操作規(guī)范,確?;颊甙踩?。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

      2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥,藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配,注意配伍禁忌。

      3.告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者過敏史、用藥史,以及穿刺部位的皮膚、血管狀況。

      4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。

      5.協(xié)助患者取舒適體位。

      6.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)掌握注入藥物的速度,必要時使用微量注射泵。

      7.靜脈注射過程中,觀察局部組織有無腫脹、嚴(yán)防藥液滲漏,觀察病情變化。

      8.拔針后,囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘,勿揉,凝血機制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      十七、肌內(nèi)注射技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者肌內(nèi)注射,操作規(guī)范,確?;颊甙踩?。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

      2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及注射部位皮膚情況。

      3.告知患者藥物名稱及注意事項,取得患者配合。

      4.選擇合適的注射器及注射部位,需長期注射者,有計劃地更換注射部位。

      5.協(xié)助患者采取適當(dāng)體位,告知患者注射時勿緊張,肌肉放松。

      6.注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。

      7.需要兩種藥物同時注射時,應(yīng)注意配伍禁忌。

      8.根據(jù)藥物的性質(zhì),掌握推注藥物速度。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      十八、皮內(nèi)注射技術(shù)

      (一)工作目標(biāo)。

      遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者進行皮內(nèi)注射,確?;颊甙踩?/p>

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

      2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配,劑量準(zhǔn)確。

      3.備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)。

      4.告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及注射部位皮膚情況。

      5.告知患者藥物名稱及注意事項,取得患者配合。

      6.告知患者皮試后20分鐘內(nèi)不要離開病房,不要按揉注射部位。

      7.密切觀察病情,及時處理各種過敏反應(yīng)。

      8.正確判斷試驗結(jié)果。對皮試結(jié)果陽性者,應(yīng)在病歷、床頭或腕帶、門診病歷醒目標(biāo)記,并將結(jié)果告知醫(yī)師、患者及家屬。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      十九、皮下注射技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者皮下注射,操作規(guī)范,確保患者安全。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

      2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及注射部位皮膚情況。

      3.告知患者藥物名稱及注意事項,取得患者配合。

      4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者,有計劃地更換注射部位。

      5.注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。

      6.皮下注射胰島素時,囑患者注射后15分鐘開始進食,避免不必要的活動,注意安全。

      (三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

      二十、物理降溫法

      (一)工作目標(biāo)。

      遵醫(yī)囑安全地為患者實施物理降溫,減輕患者不適。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。

      2.告知患者物理降溫的目的及注意事項。

      3.囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。

      4.操作過程中,保護患者的隱私。

      5.實施物理降溫時應(yīng)觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重點觀察患者皮膚狀況,如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時,應(yīng)立即停止使用,防止凍傷發(fā)生。

      6.物理降溫時,應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。

      7.半小時后復(fù)測患者體溫,并及時記錄患者的體溫和病情變化,及時與醫(yī)師溝通,嚴(yán)格交接班。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作過程規(guī)范。

      二十一、經(jīng)鼻/口腔吸痰法

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      充分吸出痰液,保持患者呼吸道通暢,確保患者安全。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。

      2.告知患者,做好準(zhǔn)備,如有義齒應(yīng)取出。

      3.評估患者生命體征、病情、意識狀態(tài)、合作程度、氧療情況、SpO2、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。

      4.選擇粗細(xì)、長短、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰管應(yīng)一用一換。

      5.吸痰前后給予高流量氧氣吸入2分鐘。

      6.調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。

      7.插入吸痰管時不要帶負(fù)壓。吸痰時應(yīng)旋轉(zhuǎn)上提,自深部向上吸凈痰液,避免反復(fù)上提。每次吸痰時間小于15秒。

      8.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2,當(dāng)出現(xiàn)心率下降或SpO2低于90%時,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢復(fù)后再吸,判斷吸痰效果。

      9.吸痰過程中應(yīng)鼓勵患者咳嗽。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.清醒的患者能夠知曉護士告知的事項,并配合操作。

      2.護士操作過程規(guī)范、安全、有效。

      二十二、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法

      (一)工作目標(biāo)。

      充分吸出痰液,保持患者呼吸道通暢,確保患者安全。

      (二)工作規(guī)范要點。

      1.遵循無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。

      2.告知患者,做好準(zhǔn)備。

      3.評估患者生命體征、病情、意識狀態(tài)、合作程度、呼吸機的參數(shù)、SpO2、氣道壓力、痰液的顏色、量和粘稠度,按需吸痰。

      4.選擇粗細(xì)、長短、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰管應(yīng)一用一換。

      5.吸痰前后給予100%的氧氣吸入2分鐘,如呼吸道被痰液堵塞、窒息,應(yīng)立即吸痰。

      6.調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。

      7.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2,當(dāng)出現(xiàn)心率下降或SpO2低于90%時,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢復(fù)后再吸。判斷吸痰效果。

      8.插入吸痰管時不要帶負(fù)壓。吸痰時應(yīng)旋轉(zhuǎn)上提,自深部向上吸凈痰液,避免反復(fù)上提。每次吸痰時間小于15秒。

      9.吸痰過程中應(yīng)鼓勵患者咳嗽。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.清醒的患者能夠知曉護士告知的事項,并配合操作。

      2.護士操作過程規(guī)范、安全、有效。

      二十三、心電監(jiān)測技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑正確監(jiān)測患者心率、心律變化,動態(tài)評價病情變化,為臨床治療提供依據(jù)。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.評估患者病情、意識狀態(tài)、皮膚狀況。

      2.對清醒患者,告知監(jiān)測目的,取得患者合作。

      3.正確選擇導(dǎo)聯(lián),設(shè)置報警界限,不能關(guān)閉報警聲音。

      4.囑患者不要自行移動或者摘除電極片、避免在監(jiān)測儀附近使用手機,以免干擾監(jiān)測波形。

      5.密切觀察心電圖波形,及時處理異常情況。

      8.囑患者電極片處皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況時,及時告訴醫(yī)護人員。

      9.定時更換電極片和電極片位置。

      10.停用時,先向患者說明,取得合作后關(guān)機,斷開電源。

     ?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作規(guī)范。

      二十四、輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù)

     ?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

      遵醫(yī)囑正確使用輸液泵/微量注射泵。

     ?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

      1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

      2.告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者生命體征、年齡、病情、心功能等情況及藥物的作用和注意事項、患者的合作程度、輸注通路的通暢情況及有無藥物配伍禁忌。

      3.告知患者輸注藥物名稱及注意事項

      4.告知患者使用輸液泵/微量注射泵的目的、注意事項及使用過程中不可自行調(diào)節(jié)。

      5.妥善固定輸液泵/微量注射泵,按需設(shè)定參數(shù)。

      6.隨時查看指示燈狀態(tài)。

      7.觀察患者輸液部位狀況,觀察用藥效果和不良反應(yīng),發(fā)生異常情況及時與醫(yī)師溝通并處理。

      (三)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

      1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。

      2.護士操作規(guī)范。

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