在牙科領(lǐng)域，根管治療是對(duì)技術(shù)要求最苛刻的治療方法。為了在日常工作中成功的預(yù)備和根管充填——純粹依靠醫(yī)師的觸覺(jué)——迷宮一樣的根管系統(tǒng)，需要有高超的技術(shù)，掌握這門(mén)技術(shù)需要多年的積累并可以達(dá)到大師的水平。由于根管治療技術(shù)難度高，因此可以理解，術(shù)后能夠獲得良好的X 線片效果是令人驕傲的。如果以此來(lái)判定治療效果，我們就很容易理解大部分牙髓病學(xué)教學(xué)和實(shí)踐的重點(diǎn)是教授獲得良好效果的技術(shù)。那么我們正在治療的疾病與此相關(guān)嗎？為了達(dá)到良好的治療效果，我們是否需要真正了解我們所治療的疾病，還是只需精通根管預(yù)備和根管充填技術(shù)即可？

　　對(duì)于牙髓病學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師而言，根尖周病的治療是我們臨床實(shí)踐工作中的主體。有人會(huì)爭(zhēng)辯說(shuō)，對(duì)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)的充分了解是成功治療疾病的先決條件，同時(shí)也是每一位牙科學(xué)生或者牙髓病專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握的基本知識(shí)。但是通常情況下，根管治療常常被看作是技術(shù)性的治療程序，即為了達(dá)到理想的根管充填X線片而必須進(jìn)行的一系列步驟。以病變愈合為成功標(biāo)準(zhǔn)，如果應(yīng)用上述方法能夠獲得的成功治療與當(dāng)前的文獻(xiàn)一致，那么就可以反駁：生物學(xué)考慮對(duì)于根管治療并不重要。

　　去年在愛(ài)丁堡舉行的歐洲牙髓病學(xué)會(huì)代表大會(huì)上，Kishor Gulabivala教授在演講中對(duì)上述這些問(wèn)題進(jìn)行了討論。作為牙髓病學(xué)領(lǐng)域著名的學(xué)者和老師，Kishor教授從不同角度對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了闡述。首先，他對(duì)現(xiàn)有的有關(guān)根尖周炎病因和發(fā)病機(jī)制、疾病微生物學(xué)方面的若干檢查的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧。然后，Kishor教授對(duì)臨床實(shí)踐對(duì)于疾病進(jìn)展的干預(yù)方式進(jìn)行了討論。最后，他提出了一些基于個(gè)人觀點(diǎn)的結(jié)論，并對(duì)牙髓治療訓(xùn)練中生物學(xué)與技術(shù)方面存在脫節(jié)的問(wèn)題進(jìn)行了討論。

　　根尖周炎的微生物病因?qū)W是成熟的。由Kakehashi﹪Sundqvist 和 Moller 等人所開(kāi)展的經(jīng)典研究證實(shí)了根管內(nèi)微生物的存在與根尖周炎發(fā)生發(fā)展之間的因果關(guān)系。疾病的進(jìn)一步進(jìn)展依賴(lài)于根管內(nèi)微生物叢與宿主反應(yīng)之間的相互作用，二者中任何一個(gè)發(fā)生變化都將會(huì)對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生影響。由于微生物的鑒定方法日益成熟，很有希望鑒定出根管內(nèi)所存在的更多的菌種，根管內(nèi)的感染是一個(gè)巨大的混合感染。同樣重要的是探討并確定與疾病進(jìn)展﹪臨床癥狀﹪可治療性和治療失敗相關(guān)的菌種。需要發(fā)展更復(fù)雜的鑒定方法，因?yàn)榧词乖趤喎N株水平的變異也會(huì)將局勢(shì)復(fù)雜化，進(jìn)一步影響根尖周炎的進(jìn)展。

　　雖然鑒別出微生物可以使我們洞察到疾病進(jìn)展和其相關(guān)癥狀之間的關(guān)系，但這只是其中的一部分。在牙髓病學(xué)領(lǐng)域，生物膜的概念已經(jīng)被廣泛接受，這就意味著目前除了確定感染根管內(nèi)存在的細(xì)菌菌種之外，理解菌種之間相互作用的方式，是協(xié)同作用還是拮抗作用，菌種營(yíng)養(yǎng)需求滿(mǎn)足的方式以及生物膜群落為達(dá)到最佳效率自身組織的方式是很重要的。未來(lái)的牙髓治療策略需要受到牙髓生物膜研究結(jié)果的指導(dǎo)，可惜的是，多數(shù)目前的臨床實(shí)踐都是基于已經(jīng)過(guò)時(shí)的根管感染模型。

　　因此，在討論了我們目前所知的關(guān)于根尖周炎微生物學(xué)和發(fā)病機(jī)制的知識(shí)之后，我們的問(wèn)題依然沒(méi)有獲得答案。是不是臨床醫(yī)師對(duì)疾病的生物學(xué)知識(shí)有了深層次的了解之后，就能夠獲得更好的治療效果呢？如果答案是肯定的，那么是如何產(chǎn)生影響？

　　在確定建立一個(gè)可能的根尖周炎疾病模型和微生物模型后，我們需要回顧一下現(xiàn)有的治療方案，看看其是否有問(wèn)題。雖然在技術(shù)方面，根管治療的困難不可忽視，其同時(shí)也需要與生物必要性聯(lián)合考慮，即將根管系統(tǒng)內(nèi)的感染降低到一個(gè)水平，使得疾病進(jìn)展與機(jī)體修復(fù)之間的平衡能夠傾向于對(duì)修復(fù)有利的方向。由于根管系統(tǒng)解剖的高度復(fù)雜性，同時(shí)根管內(nèi)感染具有廣泛性和多樣性，所以不可能對(duì)根管進(jìn)行徹底的消毒。由Nair等人開(kāi)展的研究證實(shí)，即使在治療完善的牙齒，根管內(nèi)仍有生物膜的存在，尤其是在根尖的位置。這也許可以解釋為什么一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，根管治療的成功率并沒(méi)有顯著的提高。目前現(xiàn)有的治療方案，存在自身的技術(shù)缺陷，并沒(méi)有有效地解決上述問(wèn)題。

　　多年以來(lái)，根管治療的基本原則并沒(méi)有發(fā)生改變：盡可能的將根管系統(tǒng)內(nèi)的壞死組織和感染的組織從根管內(nèi)清除，然后嚴(yán)密的充填根管系統(tǒng)，以避免根管的再感染，封閉殘留的細(xì)菌，勿將其推出根尖孔。我們對(duì)于根管系統(tǒng)感染的認(rèn)識(shí)將會(huì)不斷發(fā)展，但是除非根管治療的治療策略——基于對(duì)根管系統(tǒng)感染認(rèn)識(shí)的新知識(shí)——隨之更新，否則，根管治療效果不會(huì)明顯改善。一個(gè)必要的改進(jìn)就是在椅旁進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試，對(duì)根管內(nèi)持續(xù)存在的細(xì)菌進(jìn)行鑒定。細(xì)菌培養(yǎng)曾經(jīng)是牙髓治療的常見(jiàn)組成部分之一；由于分子檢測(cè)水平的提高，期望可以將其引入到臨床實(shí)踐中，用于更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行治療方案的選擇。

　　化學(xué)預(yù)備在根管治療的整個(gè)預(yù)備過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，但是大多數(shù)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師都忽視了化學(xué)預(yù)備的重要性，反而將他們的精力集中于不斷發(fā)展的根管預(yù)備銼，這些用于根管預(yù)備以改善治療效果的器械上。盡管這些根管預(yù)備銼使得治療效率更高，但是它們使治療效果也更高嗎？只有將根管預(yù)備過(guò)程中節(jié)省下來(lái)的時(shí)間投入到徹底的根管消毒中（一般采用化學(xué)預(yù)備的方式），才能改善根管治療的治療效果。

　　直到最近，人們才開(kāi)始關(guān)注根管沖洗動(dòng)力學(xué)研究，已有的和新的沖洗液的化學(xué)特性。這些領(lǐng)域的研究將會(huì)指引我們以更好的方式來(lái)干擾和阻斷根管內(nèi)的生物膜，以提高根管治療的效果。

　　要使研究更有價(jià)值，必須建立強(qiáng)有力的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，以盡可能的模擬臨床實(shí)際環(huán)境。Eastman牙科研究所完成了與此課題的相關(guān)的多數(shù)研究，在牙髓病學(xué)研究領(lǐng)域中最近也發(fā)表了許多論文。

　　那么，現(xiàn)在我們的問(wèn)題有答案了嗎？現(xiàn)有的文獻(xiàn)證明，大部分根管治療的成功率仍停留于上個(gè)世紀(jì)的水平。治療目標(biāo)也與那個(gè)時(shí)期的相似。如果我們期望改善根管治療的治療效果，那么我們就需要讓科學(xué)更好的引導(dǎo)我們的治療方案。

　　要總結(jié)科學(xué)給我們帶來(lái)了什么，我們最好還是回到Gulabivala教授在歐洲牙髓病學(xué)會(huì)代表大會(huì)ESE的演講結(jié)束時(shí)所提到的一些結(jié)論：根管內(nèi)感染的特征是復(fù)雜性，體現(xiàn)在根管內(nèi)感染本身和與宿主之間相互作用的多樣性和復(fù)雜的生物學(xué)作用。

　　根管內(nèi)感染的特征和宿主對(duì)感染的反應(yīng)可能決定了疾病的臨床表現(xiàn)及放射學(xué)表現(xiàn)。

　　根管內(nèi)感染的特征強(qiáng)烈的影響著臨床醫(yī)師為其所付出的努力及獲得的治療效果。

　　疾病的臨床表現(xiàn)可為當(dāng)前根管治療的可能的愈后提供強(qiáng)有力的線索。

　　現(xiàn)代根管治療的技術(shù)方面與生物學(xué)考慮，兩者之間的聯(lián)系至多是非特異的。

　　根管治療成功率的提高需要對(duì)感染本身和根尖處感染控制方法的深入理解。

　　那么，對(duì)于文章開(kāi)始所提出問(wèn)題的答案就是：是的，牙髓病學(xué)中的生物學(xué)考慮非常重要。